(華泰財(cái)險(xiǎn))(備-醫(yī)療保險(xiǎn))【2017】(主)_001號(hào)

第一條 本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單等組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書(shū)面形式。
第二條 被保險(xiǎn)人應(yīng)為：
（一）出生滿六個(gè)月至六十五周歲（含六十五周歲），身體健康、能正常工作或正常生活的自然人。
或
（二）年滿十六周歲至六十五周歲（含十六周歲及六十五周歲），身體健康、能正常工作或正常生活的投保單位在職、在編人員或團(tuán)體會(huì)員。
第三條 投保人應(yīng)為：
（一）具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人、對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他人。
或
（二）對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體可以作為本保險(xiǎn)的投保人，其投保的人數(shù)及占約定承保團(tuán)體人員的比例應(yīng)符合法律法規(guī)及保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定要求。

第四條 基本保險(xiǎn)責(zé)任
在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣）就醫(yī)，保險(xiǎn)人承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：在本保險(xiǎn)合同期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故或自本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期間起始之日起九十日后（續(xù)保者不受九十日規(guī)定的限制）初次罹患疾病，在認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的門（急）診治療，保險(xiǎn)人對(duì)其每次門（急）診（不包括急診留院觀察期）實(shí)際支出的符合保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，在本合同該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額內(nèi)對(duì)超過(guò)免賠額的部分按約定的賠付比例給付門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金。
保險(xiǎn)人對(duì)每一被保險(xiǎn)人所負(fù)給付門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任以保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證上所載每一被保險(xiǎn)人的門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付保險(xiǎn)金額達(dá)到保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證上載明的該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。
若被保險(xiǎn)人未從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)性醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)、其他政府機(jī)構(gòu)或者社會(huì)福利機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人按如下公式根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定給付醫(yī)療保險(xiǎn)金：
醫(yī)療保險(xiǎn)金=（被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合上述相關(guān)約定的醫(yī)療費(fèi)用-免賠額）×賠付比例
免賠額及賠付比例在保單中載明。
若被保險(xiǎn)人已從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)性醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)、其他政府機(jī)構(gòu)或者社會(huì)福利機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（以下簡(jiǎn)稱已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償），保險(xiǎn)人按如下公式根據(jù)本合同的約定給付醫(yī)療保險(xiǎn)金：
醫(yī)療保險(xiǎn)金=（被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合上述相關(guān)約定的醫(yī)療費(fèi)用-已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償-免賠額）×賠付比例
免賠額及賠付比例在保單中載明，該賠付比例應(yīng)高于前述未從基本醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑獲得補(bǔ)償時(shí)的賠付比例。
第五條 可選保險(xiǎn)責(zé)任
在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，在中國(guó)大陸地區(qū)之外（包括中國(guó)香港、臺(tái)灣、澳門及境外國(guó)家）就醫(yī)，保險(xiǎn)人承擔(dān)本保險(xiǎn)合同第四條約定的保險(xiǎn)責(zé)任。
第六條 當(dāng)被保險(xiǎn)人門（急）診治療跨兩個(gè)保險(xiǎn)年度時(shí)，保險(xiǎn)人以保險(xiǎn)事故發(fā)生日當(dāng)年度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)合同約定的該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額為限給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。
除另有約定外，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在進(jìn)行門（急）診治療配藥外另行配藥的費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但如被保險(xiǎn)人就診醫(yī)院沒(méi)有處方所開(kāi)藥物，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在得到該醫(yī)院門診辦公室、醫(yī)務(wù)科或其他相同職能部門的有效簽章認(rèn)可后，到同等級(jí)正規(guī)藥房配藥所支付相關(guān)費(fèi)用按照本合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
若被保險(xiǎn)人的損失已從其他途徑或其他保險(xiǎn)單給付賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)人可根據(jù)有關(guān)單位或保險(xiǎn)單承保公司出具的相關(guān)單證或給付保險(xiǎn)金證明，在本合同的保險(xiǎn)金額限額內(nèi)按前述條款規(guī)定僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人除前述其他賠償途徑和其他保險(xiǎn)單賠償額之外剩余部分的賠償責(zé)任。

第七條 因下列情形之一，直接或間接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出的門（急）診費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任：
（一）本保險(xiǎn)合同生效前罹患的疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；
（二）投保人的故意行為；
（三）被保險(xiǎn)人自致傷害或自殺；但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；
（四）被保險(xiǎn)人從事違法、犯罪活動(dòng)或拒捕；
（五）被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被故意殺害；
（六）被保險(xiǎn)人醉酒，服用、吸食或注射毒品，服用能產(chǎn)生與毒品相同或相似效果的相關(guān)藥品或受管制藥品的影響；
（七）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛證照駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；或搭乘未經(jīng)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政府部門登記許可的交通工具；
（八）被保險(xiǎn)人精神錯(cuò)亂或精神失常；
（九）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
（十）被保險(xiǎn)人因檢查、麻醉、手術(shù)治療（含整容手術(shù)）、藥物治療等導(dǎo)致的醫(yī)療事故導(dǎo)致的傷害，以及由此引發(fā)的并發(fā)癥；
（十一）被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、墮胎、分娩、不孕癥、避孕或絕育手術(shù)、變性手術(shù)、人體試驗(yàn)和人工生殖導(dǎo)致的傷害，及由此而引起的并發(fā)癥；
（十二）被保險(xiǎn)人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽(yáng)性）期間；
（十三）被保險(xiǎn)人健康護(hù)理(含體檢、健康體檢、療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng))等非治療性的行為及無(wú)客觀病征證明其不健康及以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為;
（十四）被保險(xiǎn)人罹患先天性疾病和癥狀、遺傳性疾病、先天性畸形或缺陷、變性或染色體異常；
（十五）被保險(xiǎn)人罹患特定傳染病、職業(yè)病、地方病、精神和行為障礙、心理疾病；
（十六）非因意外傷害而進(jìn)行的牙科治療或手術(shù)以及任何原因?qū)е碌难例X修復(fù)或整形；
（十七）預(yù)防性手術(shù)（如預(yù)防性闌尾切除、預(yù)防性扁桃體切除）、椎間盤突出癥；
（十八）被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意的轉(zhuǎn)院治療；被保險(xiǎn)人在家自設(shè)病床治療；
（十九）被保險(xiǎn)人在非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；
（二十）任何生物、化學(xué)、原子武器、原子能或核能爆炸、輻射或污染；
（二十一）戰(zhàn)爭(zhēng)（無(wú)論宣戰(zhàn)與否）、內(nèi)戰(zhàn)、軍事行動(dòng)、恐怖襲擊、暴亂、綁架或其他類似的武裝叛亂；
（二十二）被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、滑翔、熱氣球運(yùn)動(dòng)、攀巖、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)期間；
（二十三）被保人從事航空或飛行活動(dòng)期間（以繳費(fèi)乘客身份乘坐商業(yè)客運(yùn)民航班機(jī)期間除外）；
（二十四）被保險(xiǎn)人作為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員在參加訓(xùn)練或比賽期間；
（二十五）被保險(xiǎn)人作為軍人（含特種兵）、警務(wù)人員（含防暴警察）在訓(xùn)練或執(zhí)行公務(wù)期間；
（二十六）被保險(xiǎn)人從事本保險(xiǎn)合同內(nèi)列明高危工種和職業(yè)的工作期間，但被保險(xiǎn)人的職責(zé)屬于純文職或管理性質(zhì)以及不涉及體力勞動(dòng)或危險(xiǎn)工種者不在此列。
若由于本保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除的情形導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人身故，保險(xiǎn)人將退還未滿期凈保費(fèi)。

第八條 本合同保險(xiǎn)期間由保險(xiǎn)人和投保人協(xié)商確定，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。

第九條 保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)人和投保人可以在本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下約定免賠額等限制條件，并于保險(xiǎn)合同中載明。投保人應(yīng)該按照合同約定向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)收，并于保險(xiǎn)合同上載明。除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)一次性交清全部保險(xiǎn)費(fèi)。投保人若未按約定足額交納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)其實(shí)際足額支付之日前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第十條 訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。
第十一條 本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。
第十二條 保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)給付保險(xiǎn)金的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。
第十三條 保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險(xiǎn)合同另有約定的除外。
保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。
第十四條 保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

第十五條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事宜之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
第十六條 被保險(xiǎn)人變更職業(yè)或工種時(shí)，投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)在10日內(nèi)以書(shū)面形式通知保險(xiǎn)人。
被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類不在承保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)人在接到通知后有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同，并按照接到通知之日按原職業(yè)或工種所對(duì)應(yīng)的未滿期凈保費(fèi)退還保費(fèi)。被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類仍可承保的或在承保范圍之外但保險(xiǎn)人認(rèn)定可以繼續(xù)承保但應(yīng)補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)的，投保人應(yīng)按保險(xiǎn)人的要求及時(shí)補(bǔ)交保費(fèi)。
被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種，依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類其危險(xiǎn)性增加，且未依本條約定通知保險(xiǎn)人而發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人按其原交保險(xiǎn)費(fèi)與新職業(yè)或工種所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算所得保費(fèi)之比例給付保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類在承保范圍之外，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
第十七條 投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。
第十八條 在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人因其人員變動(dòng)，需增加、減少被保險(xiǎn)人時(shí)，應(yīng)以書(shū)面形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本保險(xiǎn)合同中批注。
被保險(xiǎn)人人數(shù)增加時(shí)，保險(xiǎn)人在審核同意后，于收到申請(qǐng)之日的次日零時(shí)開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定增收未滿期保費(fèi)。
被保險(xiǎn)人人數(shù)減少時(shí)，保險(xiǎn)人在審核同意后，于收到申請(qǐng)之日的次日零時(shí)起，對(duì)減少的被保險(xiǎn)人終止保險(xiǎn)責(zé)任（如減少的被保險(xiǎn)人為投保人員工屬于已離職的，保險(xiǎn)人對(duì)其所負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自其離職之日起終止），并按約定退還未滿期凈保費(fèi)，但保險(xiǎn)人已就減少的被保險(xiǎn)人給付過(guò)保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人不退還該被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的未滿期凈保費(fèi)。減少后的被保險(xiǎn)人人數(shù)或比例不符合屆時(shí)有效的法律法規(guī)或保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同，并按約定退還未滿期凈保費(fèi)。
第十九條 投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人應(yīng)于被保險(xiǎn)人進(jìn)行門（急）診之日起五日內(nèi)或經(jīng)保險(xiǎn)人書(shū)面同意延長(zhǎng)的期限內(nèi)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。
被保險(xiǎn)人應(yīng)在認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若因急診在未認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在三日內(nèi)通知保險(xiǎn)人，并根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)入認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若確需轉(zhuǎn)入非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)向保險(xiǎn)人提出書(shū)面申請(qǐng)，保險(xiǎn)人在接到申請(qǐng)后三日內(nèi)給予答復(fù)，保險(xiǎn)人同意的，對(duì)被保險(xiǎn)人在非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用按本保險(xiǎn)合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金。
上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。

第二十條 保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
（一）門（急）診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的申請(qǐng)
1、索賠申請(qǐng)書(shū)；
2、保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證；
3、被保人戶籍證明或身份證明；
4、醫(yī)院出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)療儀器檢查報(bào)告的醫(yī)療診斷證明書(shū)（包括但不限于診斷全稱、病歷和治療過(guò)程）、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表和處方正本及醫(yī)療紀(jì)錄；
5、意外事故的提交意外事故詳細(xì)說(shuō)明；
6、團(tuán)體保單的提交勞動(dòng)合同證明和聘用合同證明和出險(xiǎn)前兩個(gè)月的工資證明；
7、其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。
（二）如被保險(xiǎn)人委托他人申領(lǐng)保險(xiǎn)金，還須提供授權(quán)委托書(shū)及受托人的身份證明和資料。
（三）境外出險(xiǎn)申請(qǐng)
保險(xiǎn)事故發(fā)生在境外的，除須按照本條第（一）款及第（二）款約定提供相應(yīng)索賠申請(qǐng)文件外，凡由境外機(jī)構(gòu)或個(gè)人出具的索賠文件必須經(jīng)境外出險(xiǎn)地當(dāng)?shù)睾戏üC機(jī)構(gòu)對(duì)文件的有效性及真實(shí)性進(jìn)行公證，或經(jīng)中國(guó)駐當(dāng)?shù)厮趪?guó)使領(lǐng)館認(rèn)可。
（四）當(dāng)賠付金額未達(dá)實(shí)際支出門（急）診醫(yī)療費(fèi)用的金額時(shí)，索賠申請(qǐng)人可以書(shū)面形式向保險(xiǎn)人申請(qǐng)返還原始單據(jù)，保險(xiǎn)人在加蓋印章并注明已賠付金額后返還原始單據(jù)。
第二十一條 保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
第二十一條 保險(xiǎn)人對(duì)一次事故的保險(xiǎn)金給付不超過(guò)保險(xiǎn)合同所約定的一次事故給付限額。如果因一次事故需要向多名被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，且按保險(xiǎn)合同約定應(yīng)給付的各被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金總和超過(guò)保險(xiǎn)合同約定的一次事故給付限額的，則將按以各被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額為基數(shù)乘以該限額與應(yīng)向所有該次出險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)金總和的比例對(duì)應(yīng)的金額向各被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。

第二十三條 因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)或者爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。
第二十四條 與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）。

第二十五條 在本保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以書(shū)面形式通知保險(xiǎn)人解除合同，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本保險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金的除外。
投保人解除本保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明文件和資料：
（1）保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書(shū)；
（2）保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證原件；
（3）保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證；
（4）投保人身份證明。
投保人要求解除本保險(xiǎn)合同，自保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書(shū)之時(shí)起，本保險(xiǎn)合同的效力終止。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險(xiǎn)單的未滿期凈保費(fèi)。

1、周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算的實(shí)足年齡。
2、團(tuán)體：指中國(guó)境內(nèi)非因購(gòu)買保險(xiǎn)而組織的合法團(tuán)體，包括國(guó)家機(jī)關(guān)、院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會(huì)等。
3、意外傷害：指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
4、認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在中國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣）是指經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門評(píng)審確定的二級(jí)或以上的公立醫(yī)院或投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在中國(guó)境外（包括港、澳、臺(tái)）是指保險(xiǎn)人認(rèn)可的根據(jù)所在國(guó)家法律規(guī)定合法成立、運(yùn)營(yíng)并符合以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（1）主要運(yùn)營(yíng)目的是以住院病人形式提供接待患病、受傷的人并為其提供醫(yī)療護(hù)理和治療；
（2）在一名或若干醫(yī)生的指導(dǎo)下為病人治療，其中最少有一名合法執(zhí)業(yè)資格的駐院醫(yī)生駐診；
（3）維持足夠妥善的設(shè)備為病人提供醫(yī)學(xué)診斷和治療，并于機(jī)構(gòu)內(nèi)或由其管理的地方提供進(jìn)行各種手術(shù)的設(shè)備；
（4）有合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士提供和指導(dǎo)二十四小時(shí)的全職護(hù)理服務(wù)。
本條款中所指醫(yī)院不包括以下或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（1）精神病院；
（2）老人院、療養(yǎng)院、戒毒中心和戒酒中心；
（3）健康中心或天然治療所、療養(yǎng)或康復(fù)院。
5、住院：指被保險(xiǎn)人因意外傷害或罹患疾病，經(jīng)醫(yī)生根據(jù)臨床診斷，必須入住醫(yī)院之正式病房進(jìn)行治療，正式辦理入院手續(xù)且連續(xù)住院十二小時(shí)以上，但不包括入住門診觀察室、家庭病床、其它掛床住院及不合理的住院。如被保險(xiǎn)人因非醫(yī)療目的自行離開(kāi)病房十二小時(shí)（含）以上，視為自動(dòng)出院。
掛床住院指被保險(xiǎn)人住院過(guò)程中一日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或一日內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)，遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)診療的除外。
6、實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用：在中華人民共和國(guó)境外治療的，指從醫(yī)療角度考慮使被保險(xiǎn)人得到醫(yī)生的診治所必需的治療、醫(yī)藥用品和醫(yī)療服務(wù)的正常費(fèi)用，且不超過(guò)被保險(xiǎn)人治療所在國(guó)家或地區(qū)類似醫(yī)療服務(wù)的通常水平，且不超過(guò)未投保本保險(xiǎn)合同情況下應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。
在中華人民共和國(guó)境內(nèi)治療的，指符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用。
7、管制藥品：指根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)被列為特殊管理的藥品，包括麻醉藥品，精神藥品，毒性藥品及放射性藥品。
8、酒后駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車：指依照國(guó)家相關(guān)法規(guī)規(guī)定或經(jīng)公安交通管理部門認(rèn)定的酒后駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車的情形。
9、無(wú)有效駕駛證照駕駛：指被保險(xiǎn)人存在以下情形之一者
（1）無(wú)駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；
（2）駕駛的機(jī)動(dòng)車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；
（3）實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營(yíng)運(yùn)客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險(xiǎn)物品的機(jī)動(dòng)車，實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動(dòng)車牽引掛車；
（4）持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機(jī)動(dòng)車；
（5）使用各種專用機(jī)械車、特種車的人員無(wú)國(guó)家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營(yíng)業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o(wú)國(guó)家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書(shū)；
（6）依照法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機(jī)動(dòng)車的其他情況下駕車。
10、患艾滋病或感染艾滋病病毒：艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
11、先天性疾?。?/strong>指被保險(xiǎn)人一出生就具有的疾病（癥狀或體征）。這些疾病是因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生了對(duì)人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中某些物理、化學(xué)和生物等因素的作用，使胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致嬰兒出生時(shí)有關(guān)器官系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上呈現(xiàn)異常。
12、遺傳性疾?。?/strong>指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
13、先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。
14、特定傳染?。?/strong>根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律規(guī)定的法定傳染病甲類和乙類發(fā)生暴發(fā)流行疫情的情況，相關(guān)法律發(fā)生調(diào)整，則本定義作相應(yīng)調(diào)整。
甲類：鼠疫、霍亂及副霍亂、天花、嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥（英文縮寫為SARS）。
乙類：白喉、流行性腦脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、傷寒及副傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、斑疹傷寒、回歸熱、黑熱病、森林腦炎、恙蟲(chóng)病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病。
15、職業(yè)?。?/strong>在生產(chǎn)環(huán)境或勞動(dòng)過(guò)程中，一種或幾種對(duì)健康有害的因素導(dǎo)致的疾病。職業(yè)病的范圍以國(guó)家正式頒布的種類為準(zhǔn)。
16、地方?。?/strong>在一定地區(qū)或人群中發(fā)生的疾病。新病例來(lái)自本地。與地方的地質(zhì)、地貌、水土、氣候等因素密切相關(guān)，并在條件類似的地區(qū)蔓延流行。以當(dāng)?shù)氐胤讲》乐螜C(jī)構(gòu)的公布為準(zhǔn)。
17、潛水：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫(kù)、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下活動(dòng)。
18、熱氣球運(yùn)動(dòng)：指乘熱氣球升空飛行的體育活動(dòng)。
19、攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等活動(dòng)。
20、探險(xiǎn)活動(dòng)：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕見(jiàn)的原始森林等活動(dòng)。
21、武術(shù)比賽：指兩人或兩人以上對(duì)抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對(duì)抗性比賽。
22、特技：指馬術(shù)、雜技、訓(xùn)獸等特殊技能。
23、乘坐商業(yè)客運(yùn)民航班機(jī)期間：指被保險(xiǎn)人自持有效機(jī)票進(jìn)入商業(yè)客運(yùn)民航班機(jī)的艙門時(shí)起至走出艙門時(shí)止。
24、高危工種和職業(yè)：采礦、采石、采砂石業(yè)、油礦開(kāi)采業(yè)、鉆井業(yè)及有關(guān)勘探，坑道內(nèi)、外作業(yè)，鋼鐵業(yè)、金屬冶煉和處理業(yè)，化學(xué)原料、易燃易爆易腐蝕品的制造業(yè)，易燃易爆品運(yùn)輸業(yè)，海上、港口作業(yè)，航空?qǐng)?zhí)勤人員(含飛行駕駛員及空勤人員)，建筑業(yè)，鐵路鋪設(shè)、高空作業(yè)、高樓外部煙囪清潔工人、室外安裝裝潢人員，裝卸工人，海水浴場(chǎng)，特種營(yíng)業(yè)（如舞廳），森林砍伐業(yè)工人，武打、特技、雜技、演員、馴獸人員，從事散打拳擊等創(chuàng)傷性競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員、戰(zhàn)地記者、電力、高壓電工程設(shè)施、管道架設(shè)工人，潛水人員，爆破人員，炸藥業(yè)、煙花爆竹業(yè)工人。
25、未滿期凈保費(fèi)：
未滿期凈保費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)×[1-(保險(xiǎn)期間已經(jīng)過(guò)天數(shù)/保險(xiǎn)期間天數(shù))]×（1-25%）。經(jīng)過(guò)天數(shù)不足一天的按一天計(jì)算。
26、不可抗力：是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況。
27、醫(yī)生：指除被保險(xiǎn)人或其直系親屬以外的，依據(jù)其執(zhí)業(yè)國(guó)家之法律，正式注冊(cè)且有行醫(yī)資格，并在其行醫(yī)資格范圍內(nèi)行醫(yī)之醫(yī)生。