華泰財產(chǎn)保險有限公司
附加意外傷害醫(yī)療保險條款
-備案編號：華泰（備案）【2009】N19號
-備案編號：華泰（備案）【2009】N19號
附加保險合同訂立
第一條
本附加保險條款（以下簡稱"本附加條款"）須附加于保險合同列明的保險人主險條款使用。
本附加保險條款（以下簡稱"本附加條款"）須附加于保險合同列明的保險人主險條款使用。
保險責(zé)任
第二條
在本附加條款保險期間內(nèi)，保險人承擔(dān)下列保險責(zé)任：
（一）保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并因該次意外事故為直接原因?qū)е聜Χ?jīng)認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行必要治療，保險人就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)（含第一百八十日）實際支出的合理醫(yī)療費用，在本附加條款該被保險人對應(yīng)的保險金額內(nèi)，對超過免賠額的部分按約定的賠付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。具體的免賠額、給付比例在保險合同中載明。
（二）保險人對每一被保險人所負(fù)給付意外傷害醫(yī)療保險金的責(zé)任以保險合同所載每一被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險金額時，保險人對該被保險人在本附加條款下的保險責(zé)任終止。
（三）當(dāng)被保險人住院治療跨兩個保險年度時，保險人以意外傷害事故發(fā)生日當(dāng)年度本附加條款對應(yīng)的保險金額為限給付意外傷害醫(yī)療保險金。
（四）若被保險人的損失已從其他途徑或其他保險單獲得賠償?shù)谋ｋU人可根據(jù)有關(guān)單位或保險單承保公司出具的相關(guān)單證或給付保險金證明，在本附加條款對應(yīng)的保險金額限額內(nèi)僅承擔(dān)被保險人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責(zé)任。
在本附加條款保險期間內(nèi)，保險人承擔(dān)下列保險責(zé)任：
（一）保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并因該次意外事故為直接原因?qū)е聜Χ?jīng)認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行必要治療，保險人就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)（含第一百八十日）實際支出的合理醫(yī)療費用，在本附加條款該被保險人對應(yīng)的保險金額內(nèi)，對超過免賠額的部分按約定的賠付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。具體的免賠額、給付比例在保險合同中載明。
（二）保險人對每一被保險人所負(fù)給付意外傷害醫(yī)療保險金的責(zé)任以保險合同所載每一被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險金額時，保險人對該被保險人在本附加條款下的保險責(zé)任終止。
（三）當(dāng)被保險人住院治療跨兩個保險年度時，保險人以意外傷害事故發(fā)生日當(dāng)年度本附加條款對應(yīng)的保險金額為限給付意外傷害醫(yī)療保險金。
（四）若被保險人的損失已從其他途徑或其他保險單獲得賠償?shù)谋ｋU人可根據(jù)有關(guān)單位或保險單承保公司出具的相關(guān)單證或給付保險金證明，在本附加條款對應(yīng)的保險金額限額內(nèi)僅承擔(dān)被保險人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責(zé)任。
責(zé)任免除
第三條
（一）因下列情形之一，直接或間接導(dǎo)致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任：
1、被保險人身患疾病所支付的費用；
2、被保險人健康護(hù)理(含體檢、健康體檢、療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng)) 等非治療性的行為及無客觀病征證明其不健康及以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為；
3、被保險人流產(chǎn)、墮胎、分娩、不孕癥、避孕或絕育手術(shù)、變性手術(shù)、人體試驗和人工生殖，及由此而引起的并發(fā)癥；
4、被保險人發(fā)生的護(hù)理（陪?。┵M、取暖費、交通費、誤工費、空調(diào)費、膳食費、特需服務(wù)費、營養(yǎng)性藥品等需要自理的費用；
5、用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植、角膜屈光成形手術(shù)或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙、配鏡等）的費用；
6、被保險人未經(jīng)保險人同意的轉(zhuǎn)院治療；被保險人在家自設(shè)病床治療；
7、被保險人在非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用或保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定的自費項目；
8、主險規(guī)定的責(zé)任免除事項。
（二）其它在保險單或保險憑證中載明的責(zé)任免除事項。
（一）因下列情形之一，直接或間接導(dǎo)致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任：
1、被保險人身患疾病所支付的費用；
2、被保險人健康護(hù)理(含體檢、健康體檢、療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng)) 等非治療性的行為及無客觀病征證明其不健康及以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為；
3、被保險人流產(chǎn)、墮胎、分娩、不孕癥、避孕或絕育手術(shù)、變性手術(shù)、人體試驗和人工生殖，及由此而引起的并發(fā)癥；
4、被保險人發(fā)生的護(hù)理（陪?。┵M、取暖費、交通費、誤工費、空調(diào)費、膳食費、特需服務(wù)費、營養(yǎng)性藥品等需要自理的費用；
5、用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植、角膜屈光成形手術(shù)或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙、配鏡等）的費用；
6、被保險人未經(jīng)保險人同意的轉(zhuǎn)院治療；被保險人在家自設(shè)病床治療；
7、被保險人在非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用或保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定的自費項目；
8、主險規(guī)定的責(zé)任免除事項。
（二）其它在保險單或保險憑證中載明的責(zé)任免除事項。
受益人
第四條
除另有約定外，本附加條款保險金的受益人為被保險人本人。
除另有約定外，本附加條款保險金的受益人為被保險人本人。
保險事故通知
第五條
投保人或被保險人或受益人應(yīng)于被保險人入院之日起五日內(nèi)或經(jīng)保險人書面同意延長的期限內(nèi)通知保險人。
被保險人應(yīng)在認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就診，若因急診未在認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)在三日內(nèi)通知保險人，并根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)入認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)。若確需轉(zhuǎn)入非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)向保險人提出書面申請，保險人在接到申請后三日內(nèi)給予答復(fù)，對于保險人同意在非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就診的，對被保險人在非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本附加條款規(guī)定給付保險金。
投保人或被保險人或受益人應(yīng)于被保險人入院之日起五日內(nèi)或經(jīng)保險人書面同意延長的期限內(nèi)通知保險人。
被保險人應(yīng)在認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就診，若因急診未在認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)在三日內(nèi)通知保險人，并根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)入認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)。若確需轉(zhuǎn)入非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)向保險人提出書面申請，保險人在接到申請后三日內(nèi)給予答復(fù)，對于保險人同意在非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就診的，對被保險人在非認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本附加條款規(guī)定給付保險金。
保險金申請
第六條
（一）意外傷害醫(yī)療保險金的申請
保險金申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明文件、資料原件向保險人申請給付保險金：
1、保險金給付申請書；
2、保險單或保險憑證原件；
3、保險金申請人的戶籍證明或身份證明；
4、被保險人戶籍證明或身份證明；
5、法律法規(guī)授權(quán)的有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明；
6、二級或二級以上公立醫(yī)院或保險人認(rèn)可的其它醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表與處方正本；
7、其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料；
（二）被保險人的繼承人作為索賠申請人索賠時，需提供公證機構(gòu)出具的證明其具備保險金請求權(quán)及所享份額等事宜的公證文件；
（三）如索賠申請人委托他人申領(lǐng)保險金，還須提供授權(quán)委托書及受托人的身份證明和資料。
（四）境外出險申請
境外出險除須按照本條一款約定提供相應(yīng)索賠申請文件外，凡由境外機構(gòu)或人員出具的文件必須經(jīng)境外出險地合法公證機構(gòu)對文件的有效性及真實性進(jìn)行公證，或經(jīng)中國駐當(dāng)?shù)厮趪诡I(lǐng)館認(rèn)可。
（五）當(dāng)賠付金額未達(dá)實際支出意外醫(yī)療費用的金額時，索賠申請人可以書面形式向保險人申請發(fā)還原始單據(jù)，保險人在加蓋印章并注明已賠付金額后發(fā)還原始單據(jù)。
（一）意外傷害醫(yī)療保險金的申請
保險金申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明文件、資料原件向保險人申請給付保險金：
1、保險金給付申請書；
2、保險單或保險憑證原件；
3、保險金申請人的戶籍證明或身份證明；
4、被保險人戶籍證明或身份證明；
5、法律法規(guī)授權(quán)的有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明；
6、二級或二級以上公立醫(yī)院或保險人認(rèn)可的其它醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表與處方正本；
7、其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料；
（二）被保險人的繼承人作為索賠申請人索賠時，需提供公證機構(gòu)出具的證明其具備保險金請求權(quán)及所享份額等事宜的公證文件；
（三）如索賠申請人委托他人申領(lǐng)保險金，還須提供授權(quán)委托書及受托人的身份證明和資料。
（四）境外出險申請
境外出險除須按照本條一款約定提供相應(yīng)索賠申請文件外，凡由境外機構(gòu)或人員出具的文件必須經(jīng)境外出險地合法公證機構(gòu)對文件的有效性及真實性進(jìn)行公證，或經(jīng)中國駐當(dāng)?shù)厮趪诡I(lǐng)館認(rèn)可。
（五）當(dāng)賠付金額未達(dá)實際支出意外醫(yī)療費用的金額時，索賠申請人可以書面形式向保險人申請發(fā)還原始單據(jù)，保險人在加蓋印章并注明已賠付金額后發(fā)還原始單據(jù)。
本附加條款效力終止
第七條
以下任何一種情況發(fā)生時，本附加條款效力自動終止，保險人不再承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：
1. 投保人解除本附加條款；
2. 主險合同解除、終止效力或期滿；
3. 本附加條款因其他條款或合同所列情況而終止。
主險合同無效，本附加條款亦自始無效。
以下任何一種情況發(fā)生時，本附加條款效力自動終止，保險人不再承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：
1. 投保人解除本附加條款；
2. 主險合同解除、終止效力或期滿；
3. 本附加條款因其他條款或合同所列情況而終止。
主險合同無效，本附加條款亦自始無效。
其他條款的適用
第八條
本附加條款與主險條款不一致之處，以本附加條款為準(zhǔn)；本附加條款未盡之處，以主險條款為準(zhǔn)。
本附加條款與主險條款不一致之處，以本附加條款為準(zhǔn)；本附加條款未盡之處，以主險條款為準(zhǔn)。
釋義
1. 認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)
在中國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣）是指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或以上的公立醫(yī)院或投保人與保險人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)。意外傷害急救不受此限，但經(jīng)急救情況穩(wěn)定后，須根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)入前述指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療。
在中國境外（包括港、澳、臺）是指保險人認(rèn)可的根據(jù)所在國家法律規(guī)定合法成立、運營并符合以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)：
1） 主要運營目的是以住院病人形式提供接待患病、受傷的人并為其提供醫(yī)療護(hù)理和治療，
2） 在一名或若干醫(yī)生的指導(dǎo)下為病人治療，其中最少有一名合法執(zhí)業(yè)資格的駐院醫(yī)生駐診，
3） 維持足夠妥善的設(shè)備為病人提供醫(yī)學(xué)診斷和治療，并于機構(gòu)內(nèi)或由其管理的地方提供進(jìn)行各種手術(shù)的設(shè)備，
4） 有合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士提供和指導(dǎo)二十四小時的全職護(hù)理服務(wù)。
本附加條款中所指醫(yī)院不包括以下或類似的醫(yī)療機構(gòu)：
1） 精神病院；
2） 老人院、療養(yǎng)院、戒毒中心和戒酒中心；
3） 健康中心或天然治療所、療養(yǎng)或康復(fù)院。
2. 住院
指被保險人因意外傷害，經(jīng)醫(yī)生根據(jù)臨床診斷，必須入住醫(yī)院之正式病房進(jìn)行治療，正式辦理入院手續(xù)且連續(xù)住院二十四小時以上，但不包括入住門診觀察室、家庭病床、其它掛床住院及不合理的住院。如被保險人因非醫(yī)療目的自行離開病房12 小時（含）以上，視為自動出院。
掛床住院指被保險人住院過程中一日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或一日內(nèi)住院不滿二十四小時，遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外。
3. 合理醫(yī)療費用
在中華人民共和國境外治療的，保險人承擔(dān)的醫(yī)療費用按被保險人在國內(nèi)日常居住地相同治療的平均水平折算。
在中華人民共和國境內(nèi)治療的，指符合保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險報銷范圍的、合理且必要的醫(yī)療費用。
本附加條款的未解釋名詞，均以主險的名詞解釋為準(zhǔn)。