投保
慧先生，30周歲，家庭幸福美滿，有一個剛滿一歲的寶寶。就職于一家創(chuàng)業(yè)公司，是一名大數據工程師，收入高，工作壓力大，妻子擔心其健康狀況，意欲為其投保一份高額的醫(yī)療保險。因對長期穩(wěn)定醫(yī)療保障的需求，最終選定平安e生?！らL期醫(yī)療險＋特藥險產品組合，因有基本醫(yī)療保險，首年保費383元。
平安e生保長期醫(yī)療（費率可調）保險產品組合
披露名 :
- 20年保證續(xù)保
- 院外特藥保障
- 含CAR-T細胞藥品
- 質子重離子保障
保障權益
產品解讀
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- 出險理賠（1）慧先生35歲時，因加班多免疫力下降，感冒久治不愈導致嚴重肺炎住進ICU病房治療，并使用了屬于e生?！らL期醫(yī)療險保障范圍內的進口藥，共計花費12萬元，其中社保報銷4.2萬元。在扣除1萬元的免賠后，e生?！らL期醫(yī)療賠付6.8萬元。
（2）慧先生38歲時，在一次旅行中意外摔斷右腿，住院治療20天，為了更好的治療效果，張先生選用了屬于e生?！らL期醫(yī)療險保障范圍內的進口治療設備，住院費用花費10萬元，社保賠付1萬元，e生保·長期醫(yī)療賠付8萬元。
（3）慧先生45歲時，不幸確診肝癌，為了更好的治愈水平，慧先生選用屬于e生?！らL期醫(yī)療險保障范圍內的先進治療手段以及進口特藥。住院期間，醫(yī)療花費41萬，社保報銷8萬元，扣除1萬元的免賠額后，e生?！らL期醫(yī)療賠付32萬元。另外，經醫(yī)生診斷并建議使用肝癌特藥“利卡汀”，張先生隨后發(fā)起用藥申請，經審核，符合保障范圍，在確認送藥的第二天張先生就收到了一個月藥量的藥品，價值28800元，并且在確診3年內都可以獲得用藥，最高200萬元。
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投保須知
| 猶豫期 | 15天 |
| 等待期 | 90天 |
| 重要提示 | 費率表 客戶告知書 保單樣本 |
| 承保機構 | 本產品由平安健康保險股份有限公司承保，目前該公司在北京、上海、天津、廣東、深圳、江蘇、浙江、遼寧（除大連）、四川、蘇州、河北、重慶、河南、湖北、湖南地區(qū)設有分支機構。本產品在保險公司設有分支機構的地區(qū)銷售。 |
| 線上服務 | 本產品已實現在線投保、承保的線上服務。 |
| 如實告知 | 訂立合同時，您應當就保險公司詢問的問題進行如實告知。若您故意或者因重大過失未履行如實告知義務，足以影響保險公司決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的，保險公司有權解除本合同。若您故意不履行如實告知義務，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。若您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司不承擔給付保險金的責任，但退還您所支付的保險費。 |
| 退保損失 | 解除合同：“平安e生保長期個人住院醫(yī)療保險（費率可調）”猶豫期為15天，“平安特定藥品費用醫(yī)療保險”、“平安特定疾病特需醫(yī)療保險”、“平安質子重離子醫(yī)療保險”的猶豫期為10天。猶豫期內，您若提出解除合同，保險公司將無息退還您所支付的全部保險費。猶豫期后，若您申請解除合同會遭受一定損失，保險公司退還您合同的現金價值。 |
| 支付和憑證 | 本產品首期保費由保險公司實收，續(xù)期保費由保險公司自動扣費。 本產品提供電子保單，您在投保成功后24小時內，電子保單會發(fā)送到您填寫的投保人郵箱中，電子保單與紙質保單具有同等法律效力。請您查閱電子保單時仔細閱讀關于“責任免除“的相關條款。若因郵箱錄入錯誤導致您的個人信息泄露，保險公司不承擔責任。 發(fā)票獲取：如您需要發(fā)票，可以關注“平安健康生活”微信公眾號或登陸公司官網http://health.pingan.com/申請獲取電子發(fā)票。電子發(fā)票是以電子方式存儲的收付款憑證，其法律效力、基本用途、基本使用規(guī)定等與稅務機關監(jiān)制的紙質發(fā)票相同。您也可通過在線客服申請紙質發(fā)票，保險公司將為您安排快遞郵寄。 |
| 續(xù)保提示 | 連續(xù)續(xù)保時無等待期。 |
其余須知：
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1. 本產品承保年齡為出生滿28天至55周歲(不含28天、含55周歲)，并且需滿足如下條件：
平安e生保長期個人住院醫(yī)療保險（費率可調）：被保險人于合同生效日前365天內在中華人民共和國（港澳臺除外）居住滿183天；
平安特定藥品費用醫(yī)療保險、平安特定疾病特需醫(yī)療保險、平安質子重離子醫(yī)療保險：被保險人于合同生效日前365天內在中華人民共和國（港澳臺除外）境內居住至少240天。若被保險人投保時不滿1周歲，則被保險人在中華人民共和國（港澳臺除外）累計居住時間不少于自出生之日起至投保之日止累計日數的三分之二。 -
2. 本產品支持為本人、子女、父母、配偶投保，投保人年齡必須≥18周歲。
- 3. 本產品保險期限開始日起90天內（含第90天）為等待期。被保險人在投保后至等待期結束前被確診罹患的疾病所導致的醫(yī)療費用，無論此等費用是否發(fā)生在等待期內，保險公司都不承擔本保險合同所有保險金的賠付責任。
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4. 本產品為組合產品，保障期間為1年：
“平安e生保長期個人住院醫(yī)療保險（費率可調）”保證續(xù)保期間為20年；
“平安特定藥品費用醫(yī)療保險”、“平安特定疾病特需醫(yī)療保險”、“平安質子重離子醫(yī)療保險”不保證續(xù)保，被保險人年滿99周歲前（含99周歲），保險期間屆滿后，您需要重新向保險公司申請投保，并經保險公司同意，交納保險費，獲得新的保險合同。若保險期間屆滿時，產品已停止銷售，保險公司不再接受投保申請，但會向您提供投保其他保險產品的合理建議。 - 5. 本產品中的“平安e生保長期個人住院醫(yī)療保險（費率可調）”屬于費率可調型長期醫(yī)療保險，您保證續(xù)保期間內續(xù)保時應繳納的保險費是不確定的，詳見本條款約定和產品說明書。
- 6. 本產品同一被保險人僅限購買一份。
- 7. 投保本產品后，保險公司將在猶豫期內對投保人進行回訪；為確保您的權益，請投保人本人務必配合完成短信發(fā)送的電子化回訪或0512-95511電話回訪。
- 8. 本產品可向被保險人提供專案管理服務，服務有效期1年，詳情請點擊查看《專案管理服務手冊》、《健康管理服務條款》（等待期90天后可使用）。
- 9. 請您在投保時詳細閱讀《產品說明書》、《投保須知》、《理賠須知》、《平安特定藥品費用醫(yī)療保險服務手冊》、《特定疾病特需醫(yī)療BDMS服務》。
- 10. 2021年12月1日起至2022年2月28日投保的被保險人，如在首個保單年度內確診癌癥（需等待期后且保單有效）且醫(yī)院要求做基因檢測的，可免費享受基因檢測服務（點擊查看）。
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保險條款
| 主條款 | |
| 平安e生保長期個人住院醫(yī)療保險（費率可調）條款 | 平安健康〔2020〕醫(yī)療保險036號/平保健發(fā)〔2020〕236號 |
| 平安特定藥品費用醫(yī)療保險條款 | 平安健康〔2021〕醫(yī)療保險044號/平保健發(fā)〔2021〕138號-7 |
| 平安質子重離子醫(yī)療保險條款 | 平安健康〔2021〕醫(yī)療保險042號/平保健發(fā)〔2021〕138號 |
| 平安特定疾病特需醫(yī)療保險條款 | 平安健康〔2021〕醫(yī)療保險041號/平保健發(fā)〔2021〕138號 |
您可通過如下方式報案:
①微信報案:您可通過微信公眾號“慧擇保險網”-“小馬理賠”在線報案
②電話報案:撥打電話4006-366-366
①微信報案:您可通過微信公眾號“慧擇保險網”-“小馬理賠”在線報案
②電話報案:撥打電話4006-366-366
1、報案成功后，我們會給您發(fā)送索賠指引郵件,告知您理賠流程、資料要求及資料遞交方式。
2、同時，我們還會給您發(fā)送報案短信，點擊短信中的鏈接，可在線查看索賠指引、理賠聯系方式、理賠進度等。
3、如您不確定資料是否齊全，可通過短信鏈接在線上傳或拍照發(fā)至您的理賠經紀人郵箱，我們將會協助您進行預審，并指引您辦理后續(xù)索賠。
2、同時，我們還會給您發(fā)送報案短信，點擊短信中的鏈接，可在線查看索賠指引、理賠聯系方式、理賠進度等。
3、如您不確定資料是否齊全，可通過短信鏈接在線上傳或拍照發(fā)至您的理賠經紀人郵箱，我們將會協助您進行預審，并指引您辦理后續(xù)索賠。
事故責任明確、理賠資料齊全的案件,審核周期為:小馬閃賠（如支持）一般為1個工作日,普通類一般為5-7個工作日,重大類一般為20-22個工作日。
理賠款一般在結案后的1-2個工作日可以到賬。為保障到賬時效,建議在提交理賠資料時以工、農、中、建、交或郵儲等銀行卡作為收款賬戶，并在申請書上寫明具體開戶行。
理賠須知
1、發(fā)生保險事故,請聯系慧擇報案，可撥打慧擇網全國服務電話4006-366-366，或通過“慧擇保險網”微信公眾號在線報案。
2、報案時，請您提供保單號(或有效證件號碼)、出險人姓名、出險時間、出險地點、出險原因、治療就醫(yī)情況等基本信息。
3、您向慧擇報案后,我們將會給您發(fā)送索賠指引郵件、報案短信，告知您理賠流程、索賠資料、資料遞交方式、后續(xù)理賠進度查詢方式等。
4、發(fā)生保險事故如需前往醫(yī)院就診，請到合同約定的醫(yī)院(境內一般是二級或二級以上公立醫(yī)院)進行就診治療，并請?zhí)嵝阎髦吾t(yī)生使用醫(yī)保范圍內可報銷的藥品、診療項目及服務設施。
5、就診同時，請妥善保存病歷(包含首診病歷)、發(fā)票、費用清單、處方、診斷證明、檢查化驗報告、住院病歷等就醫(yī)材料,以便后續(xù)向保險公司辦理索賠。
6、在整個理賠過程中，慧擇會為您提供全程理賠協助服務:包括理賠風險評估、理賠資料準備指導、理賠辦理流程指引、全程跟進理賠進展、理賠結果合理性評估等。
2、報案時，請您提供保單號(或有效證件號碼)、出險人姓名、出險時間、出險地點、出險原因、治療就醫(yī)情況等基本信息。
3、您向慧擇報案后,我們將會給您發(fā)送索賠指引郵件、報案短信，告知您理賠流程、索賠資料、資料遞交方式、后續(xù)理賠進度查詢方式等。
4、發(fā)生保險事故如需前往醫(yī)院就診，請到合同約定的醫(yī)院(境內一般是二級或二級以上公立醫(yī)院)進行就診治療，并請?zhí)嵝阎髦吾t(yī)生使用醫(yī)保范圍內可報銷的藥品、診療項目及服務設施。
5、就診同時，請妥善保存病歷(包含首診病歷)、發(fā)票、費用清單、處方、診斷證明、檢查化驗報告、住院病歷等就醫(yī)材料,以便后續(xù)向保險公司辦理索賠。
6、在整個理賠過程中，慧擇會為您提供全程理賠協助服務:包括理賠風險評估、理賠資料準備指導、理賠辦理流程指引、全程跟進理賠進展、理賠結果合理性評估等。
- Q如何理解保險產品組合？
- A本產品組合由“平安e生保長期個人住院醫(yī)療保險（費率可調）”和可加購產品”平安特定疾病特需醫(yī)療保險（計劃二）” “平安質子重離子醫(yī)療保險（計劃一）”“平安特定藥品費用醫(yī)療保險（計劃二）”組成。
- Q投保本產品需要體檢嗎？
- A不要求您提交體檢報告，但您必須在投保時如實告知，否則有可能不能獲賠。
- Q本產品費率可調是什么意思？
- A本產品屬于費率可調型長期醫(yī)療保險，保證續(xù)保期間內，您續(xù)保時應繳納的保險費是不確定的，詳見本條款約定和產品說明書。
- Q在哪些醫(yī)院治療，可以獲得理賠？
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A在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區(qū)）二級以上（含二級）公立醫(yī)院普通部及約定的醫(yī)院接受住院、特殊門診、一般門急診治療的，可以報銷個人支付的、必要且合理的醫(yī)療費用。
若您選擇了質子重離子醫(yī)療責任，則在上海質子重離子醫(yī)院，暨復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院質子重離子中心，接受質子重離子治療的，可以報銷質子重離子放射治療而發(fā)生的相關費用。
若您選擇了特定疾病特需醫(yī)療責任，罹患特定疾病在二級以上（含二級）公立醫(yī)院（包含特需部、國際部、VIP部）、泰國特定醫(yī)療網絡接受住院、特殊門診、一般門急診治療的，可以報銷個人支付的、必要且合理的醫(yī)療費用。 - Q所有的醫(yī)療費用都可以理賠嗎？
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A對于保障范圍內的醫(yī)療費用中個人支付（含社保個人賬戶支付和現金支付）超過1萬元的部分，無論是否屬于醫(yī)保范圍（含基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療），均可100%報銷。以有社保身份（含基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療）投保但未在社保（含基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療）報銷的，報銷比例60%。
請您特別關注條款中關于免責和除外責任部分的聲明。例如：既往癥不能報銷，治療費不包括物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法費用，救護車費用僅包括同一城市轉診醫(yī)療運輸等等。如果您有疑問，請聯系我們。 - Q本產品藥品和醫(yī)療器械賠付目錄是什么？
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A《平安e生保長期個人住院醫(yī)療保險（費率可調）條款》所涉及的藥品費和醫(yī)療器械使用費均僅賠付目錄內的藥品和醫(yī)療器械。平安健康藥品和醫(yī)療器械賠付目錄與本保險正式上市銷售所在年度的年末經中華人民共和國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的藥品和醫(yī)療器械目錄一致，但不包括本主險合同明確除外的醫(yī)療器械。平安健康會逐步擴展藥品和醫(yī)療器械賠付目錄，并按理賠時最新的藥品和醫(yī)療器械目錄賠付保險金。您和被保險人可以登錄平安健康的官方網站和保險合同指定的網絡平臺查詢最新的藥品和醫(yī)療器械賠付目錄。
《平安特定藥品費用醫(yī)療保險條款》所涉及的藥品目錄為條款約定的18種基礎藥品清單+70種擴展藥品清單+電場療法。平安健康會根據實際情況定期更新上述藥品清單，最新版本的清單會在平安健康的官方網站公示。
