慧擇小馬老師 · 一年前17339 人看過(guò)
時(shí)隔13年,重疾險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)疾病定義要變了。
3月31日,保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)表了一篇文:在銀保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下開(kāi)始了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的修訂工作,現(xiàn)在是征求意見(jiàn)階段, 式文件預(yù)計(jì)今年發(fā)布施行。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),就是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)已經(jīng)初步完成了重疾險(xiǎn)疾病理賠定義的修訂。但目前還處于征求意見(jiàn)階段,并未正式定稿實(shí)施。
這一次修訂,原因大家也都能理解。時(shí)過(guò)境遷,疾病的發(fā)病率與13年前有了很大的不同,而且隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的變革,現(xiàn)在的重大疾病保險(xiǎn)疾病定義有些內(nèi)容已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前的實(shí)際情況了。重新修訂重疾標(biāo)準(zhǔn),可以進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展。
那么《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版》到底有哪些方面的變化?對(duì)咱們普通人又有什么影響呢?小馬老師帶你具體解讀。
擴(kuò)展保障范圍
新增3種必保重疾
首次引入“輕度疾病”
長(zhǎng)期以來(lái),國(guó)內(nèi)重疾險(xiǎn)采用的都是2007年8月實(shí)施的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》,彼時(shí)版本對(duì)25種重疾的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范。
這次《征求意見(jiàn)稿》將重疾分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類(lèi),在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上,新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾?。徊?duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥進(jìn)行科學(xué)分級(jí)后,新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義。
也就是將原有的25種必保重疾,改為28種必保重疾+3種必保輕癥,保障范圍有所擴(kuò)展。
實(shí)際上,市場(chǎng)和保司的行動(dòng)比政策快一步,現(xiàn)在市面上熱銷(xiāo)的重疾險(xiǎn)基本都已經(jīng)包含了這3種重疾,例如守衛(wèi)者3號(hào)(點(diǎn)擊了解)和鋼鐵戰(zhàn)士1號(hào)(點(diǎn)擊了解),以上3種疾病都在重疾責(zé)任范圍,名字分別為“慢性呼吸功能衰竭終末期肺病”、“嚴(yán)重克隆氏病“或”嚴(yán)重克隆病“、“嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎“。所以這點(diǎn)對(duì)于現(xiàn)有的重疾險(xiǎn)來(lái)說(shuō)變化不大。
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以往的重疾險(xiǎn)對(duì)輕癥是沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的,這次修訂意見(jiàn)稿首次將以上3種輕癥納入必保范圍。目前的重疾險(xiǎn)中,其實(shí)也都包含了這3種輕癥,修訂之后只是起到進(jìn)一步規(guī)范的作用。
前6種重疾修訂
重疾變得更“重”
01
惡性腫瘤
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惡性腫瘤名稱修改為嚴(yán)重惡性腫瘤,定義修改,這就相當(dāng)于把惡性腫瘤給進(jìn)一步細(xì)分了。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌,不再屬于重度疾病范圍。
并且新引入腫瘤形態(tài)學(xué)編碼ICD-0-3,明確原位癌、低度惡性腫瘤、潛在低度惡性腫瘤等,不再屬于重度疾病范圍。
還有一點(diǎn)變化是減少除外,艾滋病期間所患惡性腫瘤,如果符合條件,也可以理賠。
02
急性心肌梗死
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名稱修改為較重急性心肌梗死。舊版定義中沒(méi)有注明急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn),新定義中有注明且引用的是2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的心梗通用診斷標(biāo)準(zhǔn)??梢钥吹剑掳娑x更加權(quán)威和合理,對(duì)于早期做介入手術(shù)的患者更加友好。
另外,賠付條件從原先的4條至少滿足3條,變更為按標(biāo)準(zhǔn)明確診斷后,6條滿足1條。
因?yàn)橐霕?biāo)準(zhǔn)和判斷條件增多,對(duì)理賠人員提出了更高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)要求。
03
腦中風(fēng)后遺癥
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名稱修改為嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥。修訂意見(jiàn)稿中增加了影像學(xué)檢查證實(shí)的要求,但實(shí)際上該疾病臨床診斷也是參照影像學(xué)檢查結(jié)果,故該要求的增加沒(méi)有實(shí)際影響,這樣設(shè)置更有可操作性,有明確的標(biāo)準(zhǔn)可判斷。
04
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
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修訂意見(jiàn)稿增加了小腸移植的保障責(zé)任,另外刪除了異體移植的限制,即增加了自體移植的保障責(zé)任。目前熱銷(xiāo)的鋼鐵戰(zhàn)士1號(hào)(點(diǎn)擊了解)和守衛(wèi)者3號(hào)(點(diǎn)擊了解),也已經(jīng)增加了小腸移植和自體造血干細(xì)胞移植兩項(xiàng)重疾,在意這兩項(xiàng)保障的消費(fèi)者可以考慮投保。
05
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)
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根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐,放寬了限制條件,如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”,取消了原定義規(guī)定的必須“開(kāi)胸進(jìn)行”這一限定,代之以“切開(kāi)心包”。
傳統(tǒng)的開(kāi)胸是指胸骨正中切口打開(kāi)胸腔,即將胸骨切開(kāi)兩半暴露心臟,新定義將“開(kāi)胸”改為“切開(kāi)心包”,那么意味著不用切開(kāi)胸骨的微創(chuàng)手術(shù),有很大可能賠付重疾,這點(diǎn)變化對(duì)消費(fèi)者更加友好。
06
終末期腎病
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名稱修改為嚴(yán)重慢性腎臟病,將實(shí)施了腎臟移植手術(shù)的表述刪除,此項(xiàng)與第四項(xiàng)器官移植有重疊,無(wú)實(shí)質(zhì)影響。
舊版定義未明確規(guī)律透析概念,故既往理賠實(shí)務(wù)中常有爭(zhēng)議,最終導(dǎo)致兩周透析一次甚至一個(gè)月透析一次也可能獲得賠付,但新版定義明確了規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析,對(duì)理賠來(lái)說(shuō)更好操作。對(duì)嚴(yán)格按臨床規(guī)范透析的大部分客戶無(wú)影響,對(duì)個(gè)別客戶可能產(chǎn)生影響,總體影響不大。
甲狀腺癌理賠門(mén)檻提高
按照等級(jí)劃分賠付
此前一直傳聞?wù)f甲狀腺癌將被剔除出重疾范圍,此次修訂文件中,甲狀腺癌并未被剔除,而是將甲狀腺癌進(jìn)行了嚴(yán)重程度的分級(jí)。
TNM分期為1期及更低的甲狀腺癌,按照輕癥進(jìn)行賠付,其他等級(jí)的甲狀腺癌,還是按照重疾標(biāo)準(zhǔn)賠付。
從各家保險(xiǎn)公司往年的理賠報(bào)告來(lái)看,甲狀腺癌發(fā)病率、理賠率都比較高,但實(shí)際上甲狀腺癌特別是早期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺乳頭狀癌,治療效果很好、治療費(fèi)用也不高,對(duì)后續(xù)的生活工作都不會(huì)造成特別大的影響。
此前甲狀腺癌沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí),只要確診且符合理賠條件,都能獲得一筆重疾理賠金。此次修訂后,更符合重疾險(xiǎn)設(shè)定的本意,對(duì)于廣大的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)也更為公平。
“輕度惡性腫瘤”中不包括原位癌
本次新增的輕度惡性腫瘤中,是不包含原位癌的,也就是說(shuō),確診原位癌后,按照新規(guī)范不屬于重度疾病,也不屬于輕度疾病。發(fā)生原位癌,官方定義的重疾不賠,輕癥也不賠。
不過(guò)小馬老師認(rèn)為,保險(xiǎn)公司在后期輕癥的設(shè)計(jì)上,一定會(huì)各自發(fā)揮加上這個(gè)病種,所以不用過(guò)分的擔(dān)心。
輕癥賠付比例修訂
賠付額度降低
修訂前,重疾定義規(guī)范沒(méi)有明確限制輕癥的賠付比例,目前很多重疾險(xiǎn)的輕癥賠付比例達(dá)到基本保額的30%、40%。
修訂后,《征求意見(jiàn)稿》中規(guī)定的輕度疾病的保險(xiǎn)金額不得高于重疾保額的20%,此限制對(duì)于目前已經(jīng)適應(yīng)了輕癥比例30%起的消費(fèi)者來(lái)說(shuō),可能不太能接受,好在只是征求意見(jiàn)稿,還是有可能進(jìn)行調(diào)整的。
除外責(zé)任有新增
增加了“被保險(xiǎn)人自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺,但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外?!?nbsp;如同壽險(xiǎn)一樣,在免責(zé)里都有2年內(nèi)自殺不賠的描述。那可能也是考慮到如今的重疾險(xiǎn)很多都包含身故責(zé)任,所以也列出了這條作為免責(zé)條款。
說(shuō)了這么多,如果不具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí),還真看不懂,那么修訂意見(jiàn)如果落實(shí)的話,對(duì)我們會(huì)有什么實(shí)際影響?小馬老師給你總結(jié)一下:
本次條款調(diào)整,最主要的變化就是進(jìn)一步提升了重疾險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一了重疾險(xiǎn)的保障標(biāo)準(zhǔn),同時(shí),也新增了幾種新的重疾。對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō),在一定程度上能保障我們的權(quán)益,但是與此同時(shí),也意味著個(gè)別疾?。ū热缯f(shuō)甲狀腺癌)理賠門(mén)檻可能進(jìn)一步提高,輕癥所獲得的保障可能會(huì)有所降低。
目前監(jiān)管還未明確公布實(shí)施時(shí)間,業(yè)內(nèi)普遍預(yù)測(cè)是在今年內(nèi),預(yù)計(jì)屆時(shí)保險(xiǎn)公司將會(huì)根據(jù)新版定義對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行集體迭代更新,但是中保協(xié)在《征求意見(jiàn)稿》中明確說(shuō)明:本次修訂不影響正式發(fā)布之日前已承保的重疾險(xiǎn)合同。
也就是說(shuō),在新重疾定義之前簽發(fā)的的保單按照原條款執(zhí)行,此前已經(jīng)生效的合同不受影響,該怎么賠還是怎么賠。
小馬老師認(rèn)為不好說(shuō),畢竟重疾病種也同步增加到了28種,而且還有一些重度疾病實(shí)際上是放寬了限制,也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)賠付率的升高。各保險(xiǎn)公司的策略也許會(huì)不一樣,是否還有降價(jià)空間,現(xiàn)在不好做判斷。
本次重疾定義調(diào)整后,很多原有的重疾名稱都增加了“嚴(yán)重”二字,而“嚴(yán)重”的標(biāo)準(zhǔn),分別已經(jīng)對(duì)應(yīng)到條款中,并且很多判斷的細(xì)節(jié)需要更多醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。
對(duì)于普通消費(fèi)者來(lái)說(shuō),更多時(shí)候只能關(guān)注到疾病名稱,對(duì)于涉及大量專有名詞的保險(xiǎn)條款細(xì)節(jié),則只能依賴保險(xiǎn)從業(yè)人員或醫(yī)療人員解答。
好在慧擇網(wǎng)可以為大家提供幫挑選幫解讀的服務(wù),如遇到不理解的條款,可以向慧擇保險(xiǎn)咨詢顧問(wèn)求助。
最后想要跟大家強(qiáng)調(diào)的是:
新的政策新的改變都體現(xiàn)著行業(yè)在不斷進(jìn)步,但這份文件是意見(jiàn)稿,離政策落地還有一段時(shí)間。可以在近期結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)。
對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō),新條款有利也有弊,并不意味著未來(lái)的產(chǎn)品一定優(yōu)于現(xiàn)有的產(chǎn)品,尤其是如果你對(duì)甲狀腺癌、原位癌和輕癥保額更關(guān)注,可以在近期結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)。
大家可根據(jù)自身需求選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品,如果已經(jīng)有看中的重疾險(xiǎn),現(xiàn)在依然是投保的好時(shí)機(jī),畢竟明天和疾病,我們不知道哪個(gè)會(huì)先到來(lái)。最好的解決辦法是,現(xiàn)在先買(mǎi)一份重疾險(xiǎn)保著,等新規(guī)落地之后,我們?cè)俑鶕?jù)實(shí)際需求看看要不要加保。
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