有3種情況，不符合條款也能賠

拒賠的新聞我們看得多了，其實(shí)很多糾紛只要認(rèn)真讀一下條款，就能避免。所以，星球君經(jīng)?？嗫谄判母蠹艺f：產(chǎn)品保障以條款為準(zhǔn)！

不過，法外也有情。保險(xiǎn)理賠的過程中，有一些特別的情況，即使不符合條款，也能得到賠付。

這里主要給大家列舉3種：

醫(yī)療險(xiǎn)雖然對報(bào)銷的病種一般沒有限制，但通常都會(huì)規(guī)定就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。比如，多數(shù)百萬醫(yī)療險(xiǎn)，會(huì)規(guī)定要在二級及以上公立醫(yī)院就醫(yī)。

在產(chǎn)品的詳情頁、條款或者投保須知，一般都會(huì)特別強(qiáng)調(diào)出來。像這樣↓

（圖源：尊享e生2021條款）

如果是小病小痛還好，但遇到了緊急情況、符合要求的醫(yī)院又比較遠(yuǎn)的話，要病人忍痛長途跋涉去定點(diǎn)醫(yī)院，顯然不太現(xiàn)實(shí)。

所以這種情況下，選擇就近就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用，就算醫(yī)院不符合要求，也應(yīng)該報(bào)銷。

今年8月公布的一個(gè)訴訟案件，就是這樣：

因?yàn)獒t(yī)學(xué)發(fā)展得很快，治療手段也在不斷更新。

一個(gè)典型的例子：

但現(xiàn)在手術(shù)都微創(chuàng)了，也就是說過去需要開個(gè)大口子的手術(shù)，現(xiàn)在一個(gè)小傷口就能搞定。

但是問題來了，之前很多重疾險(xiǎn)的相關(guān)疾病定義，還按照舊的來呀。所以有很多保險(xiǎn)拒賠案件中，拒賠理由就是進(jìn)行的手術(shù)與約定的不符。

明明開個(gè)小口子就能治療，誰還會(huì)用對身體更大的治療手段呢？

其實(shí)，官方爸爸們早就防著這個(gè)bug，在06年就對這種情況作了明確規(guī)定，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)要符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。19年新發(fā)布的《新版健康保險(xiǎn)管理辦法》也保留了這條。

所以，誰要是還用手術(shù)與約定不符來說事，咱們直接甩法律武器。

這一大堆字看得腦殼疼，簡單來說，就是保險(xiǎn)公司有義務(wù)向消費(fèi)者充分說明哪些不賠，不管是書面還是口頭。如果沒有明確說明的，消費(fèi)者產(chǎn)生誤解或者不知道的，還是得賠。

比如今年5月發(fā)布的一個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠的案子：

不過，咱們也不要因?yàn)橛羞@么一條，就想鉆空子。

現(xiàn)在保險(xiǎn)公司也學(xué)乖了，流程也會(huì)越來越規(guī)范起來。比如去年上線的可回溯管理，如果我們投保的是線上產(chǎn)品，條款、免責(zé)、須知、健康告知，都會(huì)強(qiáng)提示我們閱讀。平臺還會(huì)合法記錄我們?yōu)g覽的動(dòng)作和時(shí)長。

之后再有類似的糾紛，可能就不那么容易打贏了。

其實(shí)，保險(xiǎn)雖然確實(shí)還有很多不足的地方，但對比十年前的產(chǎn)品和理賠，我們可以清晰看到行業(yè)的發(fā)展。

如果是在慧擇投保的朋友，可以放下心來。我們會(huì)為你們提供貼心又省心的【小馬理賠】全程協(xié)助理賠服務(wù)。

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