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自己不記得病史,保險公司怎么就能查到?

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慧擇保保駕到阿寶叔 · 一年前2533 人看過

前段時間,寫了很多關于帶病投保的文章,一直在強調(diào)如實健告的重要性,但有小部分人還是存在一種僥幸心理:

 

 

“對象很久之前住過院,但忘了什么病因,不說也沒關系吧。萬一以后理賠,也不算如實告知,頂多是失誤?!?/span>

“在我們這種小地方的診所看病,也能查到?”

“現(xiàn)在雜七雜八的體檢中心多了去,保險公司會興師動眾一個個查?”

......

 

奉勸大家不要抱著僥幸心理,法律規(guī)定必須遵循“有限告知的原則”有問必答、不問不答、如實告知。


做好健康告知也為避免理賠糾紛。至于保險公司能不能查到?會怎么查?Fan姐姐今天跟你聊聊。



 

首先,保險公司有權從各個渠道獲取你的醫(yī)療就診記錄。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四章第二十條:



這一條說:保險公司出于商業(yè)保險審核的目的需要查醫(yī)院保管的病歷是允許的,
但要提供幾項證明材料,得經(jīng)過患者本人同意的法定證明材料。


有人想,那我不同意,保險公司不就查不到了?(呵呵...事情并不簡單)


線上的產(chǎn)品在投保須知/條款里會有類似“理賠授權”一項,比如:



當你投保后,合同生效,雙方都得遵守條約,接受調(diào)查就理所當然啦。


線下的產(chǎn)品在《理賠申請書》中也有“授權條款”,《理賠申請書》和《查閱授權書》合在一起只簽一次名。要么不申請理賠,要申請理賠就必須同意授權。比如xxx保險公司的《理賠申請書》:



盡管調(diào)查起來麻煩,但只要他們想查,就一定會仔細核實。一般通過以下四種方式:

 

1、查社?;蛘咿r(nóng)村合作醫(yī)療就診記錄;

2、醫(yī)院就診理賠記錄、體檢機構體檢記錄;

3、同業(yè)公司理賠記錄;

4、委托專業(yè)的調(diào)查公司或偵探機構深入調(diào)查。

 

原則上社保記錄并不是能開放的信息,只有本人才能查詢,但不排除必要情況下保險公司進行特殊調(diào)取。

 

而醫(yī)院的相關記錄,就通過授權書獲取信息。

 

調(diào)查人員可根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護理、出院時等情況綜合分析判斷用戶投保前是否健康。

 

想到早些年醫(yī)院多是手寫病歷,會不會存在疏漏之處?

 

即便是手寫,都在醫(yī)院的病案室存檔呢,查起來也容易,除非有些醫(yī)院因為有搬遷等原因可能有部分遺失的特殊情況。

 

到后來全國慢慢實行電子病歷管理暫行規(guī)范:

 

要求門診病歷最少保留15年,住院病歷最少保留30年,醫(yī)生寫電子病歷,都得按照標準模板。

 

你拿什么藥、醫(yī)學影像資料,做了哪些化驗、醫(yī)生每日的查房情況,醫(yī)囑單,護理單等等都完整保存著。

 

第三,保險公司還能通過身份證檢索來了解被保險人有無既往理賠記錄。

 

今年6月份,中國銀保監(jiān)會出的《保險實名登記管理辦法》征求意見稿,以后所有保單信息,都會被統(tǒng)一記錄在一個系統(tǒng)里。你的購買、拒保、理賠信息,都將被所有保險公司共享。

 

最后,若有必要,保險公司也可委托專業(yè)的偵探機構,多偏僻的小診所也能翻個底朝天。

 



“既然怕我隱瞞真實情況,保險公司在投保前調(diào)查我不就OK了?”


你以為保險公司這么閑?要花錢打廣告、搞活動、還要養(yǎng)一大批員工,上上下下都要錢。

 

假設對每一個投保人都做保前調(diào)查,最起碼把他的生活區(qū)域、工作單位附近醫(yī)院、大型體檢機構、能查到健康情況都擼一遍。

 

還要查家庭財務情況、有沒巨額外債、是否有不良行為記錄等“地毯式”搜索,工作量巨大,人力成本非常高,誰干?(要是成本分攤到我們身上,提高產(chǎn)品價格,你樂意?)

 

再有,保險公司也怕攤上事兒!

 

根據(jù)《保險法》第16條的規(guī)定:



即:如果開始保險公司調(diào)查有疏漏,他們會很難做??蛻粲X得“你都那么全面調(diào)查了沒查出個啥,理賠時倒是調(diào)查出來了?

 

按照我國法律,更傾向于保護“被保人”的權益,打官司,保險公司怕是要哭(輸)......

 

他們不承擔這個風險,情理之中。但出于風險考慮,有特殊情況公司會要求被保人體檢。



 

(1)超額度投保:針對不同年齡段,保險公司有設定一個免體檢保額。超過限制的額度,保險公司會安排體檢甚至要求提供財務證明。

 

(2)有既往病史:無法確認曾經(jīng)患過什么病,或需要知道近期/全面一點的檢查情況,公司也會要求體檢。

 

(3)特殊情況:年齡大、吸煙、喝酒、超重、征信...還有部分無法通過體檢來說明的情況,比如傷殘等,另單獨增加一項契約調(diào)查。

 

總之,保險公司判定存在承保風險的,一定會提高警惕。




要你“如實告知”,也不是說把自己的疾病都毫無保留告知。下面三種情況,我經(jīng)常碰見:

 

(1)體檢有異常(箭頭指標)要全部告知嗎?

 

一般正值年輕的小伙子去做全身體檢,多少會有不達標的項目,更別說爸媽年紀大的。

 

但不是所有異常都嚴重到需要告知,像高密度脂蛋白 HDL 增高等很正常,如果你沒辦法判斷,可以咨詢體檢醫(yī)生,情況嚴重他們會提醒定期復查/進一步治療/手術。

 

不記得當時醫(yī)生說啥的,咨詢我們的專家(文末有保保的二維碼)。

 

具體情況具體分析,有定期復查的情況,核保以近期1年/半年的檢查為準。

 

(2)我是真記不得病因,沒有告知,后來賠付時發(fā)現(xiàn)了會怎么辦?


A:如果沒有病歷記錄,不是故意不告知,投保2年內(nèi)出險的,保險公司一般解除合同,不賠付,只退保費。(若兩年內(nèi)記起,建議如實辦理補充告知哦)

 

如果過了2年,保險公司有可能照常賠,因為有兩年不可抗辯期。



然兩年不可抗辯也是建立在如實告知的基礎上,若發(fā)現(xiàn)有惡意騙保的情況,一樣拒賠。

 

B:如果有相關病歷記錄,拒賠的風險更大。

 

(3)如果我告知了,業(yè)務員卻為了促單,隱瞞上報咋辦?

 

盡量保存溝通中的聊天記錄/錄音/語音等,可以向保險公司投訴。但最有效的方法是避免這樣的情況發(fā)生,直接自己填寫健康告知,不要由業(yè)務員代填。

 

業(yè)務員也必須遵循如實告知原則,這是作為一名優(yōu)秀業(yè)務員的基本素質(zhì)!(各位找人買保險要擦亮眼睛了!)





1、能不能查到并不是關鍵,關鍵得實誠,買保險就圖一份安心和保障,不要抱有僥幸心理,故意隱瞞病史,真熬過兩年不一定就會理賠。

 

誰也不想交了那么多錢,最后一分拿不到,還給自己惹來糾紛官司。

 

2、不要把你的醫(yī)??ń杞o別人,身體沒異常就不要在買保險之前去體檢。

 

3、找個靠譜的保險專家給你服務。對于自己無法確定的情況,讓有經(jīng)驗的專家?guī)湍惆殃P。

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