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煙臺(tái)煙惠保,怎么理賠?

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星球君 · 一年前3701 人看過(guò)

煙臺(tái)煙惠保,59元/年最高報(bào)銷(xiāo)200萬(wàn),是不少煙臺(tái)高齡人或者高危職業(yè)人的有力補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)。


但是煙臺(tái)煙惠保怎么申請(qǐng)理賠?理賠前要注意什么?


今天就跟星球君一起來(lái)看看吧!


1、理賠有什么條件?


(1)用基本醫(yī)保身份投保,但未經(jīng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的,保險(xiǎn)公司也是1分也不賠的。


(2)醫(yī)療目錄內(nèi)的自付費(fèi)用部分>2萬(wàn),沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)是報(bào)銷(xiāo)不了的。


(3)投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)或經(jīng)保險(xiǎn)人書(shū)面同意延長(zhǎng)的期限內(nèi)通知保險(xiǎn)公司,否則保險(xiǎn)公司有可能不賠。


2、煙臺(tái)煙惠保哪些不能報(bào)銷(xiāo)?

(1)不在保單保障期間的醫(yī)療費(fèi)用不能賠;

(2)投保前患有的約定既往癥不能賠;

(3)不符合煙臺(tái)醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不能賠;

(4)保單約定的除外責(zé)任不能賠。


3.煙臺(tái)煙惠??梢援惖乩碣r嗎?


可以的;


(1)關(guān)于醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)外就醫(yī)的約定:


常住(駐)異地人員在備案地二級(jí)或以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷(xiāo)比例不降低。


市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案人員在備案地/轉(zhuǎn)診地二級(jí)或以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷(xiāo)比例為70%。


自行前往市外二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院就醫(yī)人員或轉(zhuǎn)診備案、常?。v)異地備案的被保險(xiǎn)人在非備案地/非轉(zhuǎn)診地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷(xiāo)比例為50%(經(jīng)審核符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用除外)。


學(xué)生因病回原籍治療,由學(xué)校出具相關(guān)證明,無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后剩余的保障責(zé)任一內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷(xiāo)比例不降低


⑤在非中國(guó)大陸境內(nèi)的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。


(2)關(guān)于特定高額藥品費(fèi)用:


無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案,報(bào)銷(xiāo)比例不降低。


4.如何查看煙臺(tái)煙惠保的電子保單?


關(guān)注微信公眾號(hào)“煙臺(tái)保”,點(diǎn)擊菜單欄【個(gè)人中心】-【訂單查詢】


5.理賠如何報(bào)案?


撥打理賠專(zhuān)線:0535-6756910;

(工作日:8:30-12:00 13:30-17:30)


6.如何申請(qǐng)理賠?


(1)醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠流程


線上申請(qǐng)


①關(guān)注“太平財(cái)險(xiǎn)”微信公眾號(hào)


依次點(diǎn)擊首頁(yè)-意健險(xiǎn)理賠,根據(jù)提示輸入身份信息,依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。


②下載“太平通”應(yīng)用軟件


依次點(diǎn)擊我的-一鍵登陸(跳過(guò)手勢(shì)密碼)-我的保單進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證-首頁(yè)-理賠報(bào)案--太平財(cái)險(xiǎn)-意健險(xiǎn)理賠,


根據(jù)提示輸入身份信息,依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。


③“煙惠?!蔽⑿殴娞?hào)


依次點(diǎn)擊辦理賠-線上理賠


【線下申請(qǐng)】


被保險(xiǎn)人可直接將理賠材料郵寄至理賠中心(請(qǐng)郵寄順豐或郵政快遞,拒收到付件)或攜帶理賠材料至保險(xiǎn)公司線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。


理賠中心地址及線下網(wǎng)點(diǎn)


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(2)特定高額藥品理賠流程


被保險(xiǎn)人可選擇自主前往指定藥店購(gòu)藥,先行支付全部費(fèi)用后,保留報(bào)銷(xiāo)類(lèi)理賠材料,按下述流程提出理賠申請(qǐng)。


保險(xiǎn)公司將對(duì)用藥合理性及保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核,審核通過(guò)后,向被保險(xiǎn)人支付理賠款。


指定藥店清單


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【線上申請(qǐng)】


同“醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠流程-線上申請(qǐng)流程”;


【線下申請(qǐng)】


被保險(xiǎn)人在指定藥店購(gòu)買(mǎi)特定高額藥品后,可直接將理賠材料郵寄至理賠中心(請(qǐng)郵寄順豐或郵政快遞,拒收到付件)


或攜帶理賠材料至保險(xiǎn)公司線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。


【線上申請(qǐng)注意事項(xiàng)】


① 上傳的理賠資料拍照或圖片務(wù)必清晰、完整;


②工作人員通過(guò)線上材料進(jìn)行初步審核,如符合報(bào)銷(xiāo)條件,需將理賠材料郵寄理賠中心或送至線下網(wǎng)點(diǎn)。


【重要提示】


若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;


若被保險(xiǎn)人身故,需同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明;


若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠,需提供被保險(xiǎn)人(或監(jiān)護(hù)人)親筆簽署的授權(quán)委托書(shū)。


授權(quán)委托書(shū)須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。


7.理賠需要準(zhǔn)備什么材料?


【醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠材料】


①索賠申請(qǐng)書(shū)


②被保險(xiǎn)人身份證件


批注:若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提法定供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明、被保險(xiǎn)人戶口本單頁(yè)


③住院病歷、門(mén)診病歷、藥品處方。(如涉及異地轉(zhuǎn)診,需提供相關(guān)轉(zhuǎn)診備案手續(xù))


④住院收費(fèi)票據(jù)原件、住院費(fèi)用清單原件、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單原件、大?。ɑブ┍kU(xiǎn)結(jié)算單。


批注:若存在其它第三方先行賠付的情況,需提供其它第三方結(jié)算分割單原件及加蓋第三方印章的索賠資料復(fù)印件。


⑤受益人銀行賬戶


⑥保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料(如:調(diào)查委托書(shū)、CT/X射線/MRI/DR數(shù)字化影像片等)


【特定高額藥品費(fèi)用理賠材料】


①索賠申請(qǐng)書(shū)


②被保險(xiǎn)人身份證件

批注:若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明、被保險(xiǎn)人戶口本單頁(yè)


③門(mén)(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告;首次申請(qǐng)需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)


④病理診斷報(bào)告


⑤免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告


⑥藥品處方(影像件、復(fù)印件)


⑦藥品發(fā)票原件、費(fèi)用清單


⑧受益人銀行賬戶


⑨保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料(如:調(diào)查委托書(shū)等)


8 .理賠多久知道結(jié)果?


關(guān)于核定


保險(xiǎn)公司在收到申請(qǐng)人保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及相關(guān)理賠資料后,情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。


關(guān)于理賠


保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi),履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。


關(guān)于拒賠


對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)并說(shuō)明理由。


 關(guān)于不確定


保險(xiǎn)公司收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi),對(duì)其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;


保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后,應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。


以上是關(guān)于“煙臺(tái)煙惠?!钡睦碣r相關(guān)內(nèi)容,如果想要了解更多關(guān)于煙惠保的信息,可以關(guān)注公眾號(hào)“煙惠?!被?星球君。


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