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西湖益聯(lián)保,如何申請(qǐng)理賠?

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星球君 · 一年前6870 人看過(guò)

自1月20日杭州惠民保——“西湖益聯(lián)?!鄙暇€(xiàn),至今已將近有一個(gè)月了。


相信這段時(shí)間參保過(guò)的朋友,一定很想知道這款保險(xiǎn)是怎么理賠的?流程怎么走?需要準(zhǔn)備什么材料?


星球君整理了許多和理賠相關(guān)的問(wèn)題,如果覺(jué)得實(shí)用的,大家可以轉(zhuǎn)發(fā)給身邊的親朋好友~


1.如何申請(qǐng)理賠結(jié)算?

(一)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算


2021年1月1日至2021年3月31日期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用,將在繳費(fèi)期后,由商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合醫(yī)保局,通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)按“西湖益聯(lián)?!北kU(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行核算,對(duì)符合的參保人不需要單獨(dú)申請(qǐng),由商保合署辦公工作人員通知參保人(未成年人的通知其監(jiān)護(hù)人)提供有效身份證件銀行卡,報(bào)銷(xiāo)款將打入指定的銀行卡中。


請(qǐng)參保人確定保證綁定的銀行卡處于有效狀態(tài)。后續(xù)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)升級(jí)完成后,執(zhí)行“西湖益聯(lián)?!迸c基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等一站式刷卡結(jié)算。


(二)零星報(bào)銷(xiāo)結(jié)算


對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿(mǎn)足刷卡“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行零星報(bào)銷(xiāo)理賠。


在符合杭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下,如被保險(xiǎn)人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,需到承保公司公布的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)專(zhuān)設(shè)窗口進(jìn)行辦理,市區(qū)執(zhí)行互通互辦,桐廬、建德、淳安三地需回當(dāng)?shù)貙?zhuān)設(shè)窗口辦理。


2.異地就醫(yī)能報(bào)銷(xiāo)嗎?

參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合所在地基本醫(yī)保管理辦法要求,并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)的,本項(xiàng)目按正常享受相應(yīng)保障待遇。


若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的,或臨時(shí)外出就醫(yī)的,發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)按90%計(jì)入報(bào)銷(xiāo)范圍。


3.28種創(chuàng)新藥品、耗材及3種罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)藥品的理賠流程?(參繳期3月31日后執(zhí)行)

關(guān)注“西湖益聯(lián)?!?/span>微信公眾號(hào),依次點(diǎn)擊服務(wù)中心>理賠服務(wù)>創(chuàng)新藥品、耗材費(fèi)用保障,上傳影像理賠材料


4.藥店購(gòu)藥直付領(lǐng)藥流程?

(特藥理賠直付在參繳期3月31日后執(zhí)行,在參繳期間自購(gòu)藥的后續(xù)參照零星報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行)


被保險(xiǎn)人申請(qǐng)創(chuàng)新藥品(附件1)用藥合理性審核通過(guò)之后,由創(chuàng)新藥品服務(wù)專(zhuān)員將電話(huà)聯(lián)系被保險(xiǎn)人選擇領(lǐng)藥方式。


(1)到店自取:如被保險(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)藥,將則由服務(wù)專(zhuān)員電話(huà)聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)藥憑證,被保險(xiǎn)人需攜帶處方、領(lǐng)藥憑證等相關(guān)材料至“西湖益聯(lián)?!?/strong>指定藥店進(jìn)行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見(jiàn)表2。


(2)送藥上門(mén):如被保險(xiǎn)人選擇送藥上門(mén)服務(wù),創(chuàng)新藥品服務(wù)專(zhuān)員將電話(huà)聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)送藥上門(mén)相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)藥憑證,被保險(xiǎn)人需在收到藥品時(shí)提交相關(guān)材料。


5.需要準(zhǔn)備什么理賠材料?

(1)被保險(xiǎn)人身份證件

(若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)


(2)住院病歷/出院小結(jié)

(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等)


(3)病理診斷報(bào)告     


(4)藥品處方


(5)免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告


(6)相關(guān)藥品發(fā)票原件由承保公司收取,對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠付的,退回發(fā)票原件


6.有什么重要提示?

1.若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;


2.若被保險(xiǎn)人身故,需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明;


3.若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠,需簽署授權(quán)委托書(shū),授權(quán)委托書(shū)須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名,且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng),并提供委托雙方身份證件。


7.理賠時(shí)效大概多久?

受理理賠申請(qǐng)時(shí)效:醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用理賠實(shí)時(shí)結(jié)算,藥店購(gòu)藥費(fèi)用理賠一個(gè)工作日內(nèi)受理。


8.附件一,28種創(chuàng)新藥品、耗材目錄指哪些?

9.附件二,創(chuàng)新及罕見(jiàn)病藥品、耗材首批指定藥店有哪些?


以上是關(guān)于“西湖益聯(lián)?!钡睦碣r相關(guān)內(nèi)容,如果想要了解更多關(guān)于西湖益聯(lián)保的信息,可以關(guān)注公眾號(hào)“西湖益聯(lián)?!被蛐乔蚓?。



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