保險拒賠情形最全盤點！看完這3種情形，輕松應(yīng)對拒賠！

保險理賠時，大家都擔心遇到保司拒賠的情況。

今天我們就針對意外險和健康險這兩大類保險，來和大家討論下保險公司拒賠的3種情形。
         

• 什么是拒賠

• 常見的拒賠情形

• 保險公司無法確定保險責任的情形

• 拒賠理由較不充分的情形

1、常見的拒賠情形

（保險公司有理有據(jù)的、拒的也比較干脆的情況）

“未如實告知”是保險拒賠的高頻原因，同時也是法院審理人身保險合同糾紛當中較常見的爭議點。常見的有以下情形：

1.1 對“健康告知”的詢問內(nèi)容未“如實”回答：        

如果投保人在投保時，對于投保前的健康狀況，

比如患有某種疾病或者癥狀、體征、檢查結(jié)果的實際情形，在健康告知的詢問中沒有如實回答，         

那么在理賠的時候，如果上述情況被保險公司知曉，那么最壞的結(jié)果就是保險公司解除合同并且拒賠。

另外，還有些情況不屬于對被保人既往健康狀況的詢問，但是也會出現(xiàn)健康告知的詢問當中。

主要是被保險人既往投保情況和理賠情況。

比如：是否被其他保險公司拒賠過；是否已經(jīng)在其他保險公司投保同類保險產(chǎn)品，并且總保額超過X萬。

如果未如實告知，也會被拒賠。

（圖片來源：pixabay）        

1.2 對“投保時職業(yè)”的選擇與實際職業(yè)不符：        

很多人身保險對被保險人的職業(yè)都有要求。

投保時，保險公司會提供或展示一張職業(yè)類別表，投保人須選擇被保險人的真實職業(yè)類別。

如果在發(fā)生保險事故進行理賠時，保險公司發(fā)現(xiàn)保險人的實際職業(yè)與投保時不符，如果真實的職業(yè)類別，超出了可以進行投保的限制，就會以“未如實告知”的理由來拒賠。

以上未如實告知的情形被拒賠的原因是：

保險公司認為投保人在為被保險人投保時，違反了最大誠信原則，通過不如實告知的手段，來使保險公司承保了原本不愿承保的人群。

即被保險人出險情形，不滿足保險條款約定的賠付條件。

放在意健險里面簡單點理解，就是發(fā)生的意外事故或者生的病沒夠上賠付條件。例如：

2.1 普通商業(yè)醫(yī)療險         

假設(shè)，保險條款中對看病的醫(yī)院進行了限定，或者指定醫(yī)院，而實際就醫(yī)的醫(yī)院達不到條款約定的標準，或者非指定醫(yī)院。

那么除非是危及生命的緊急就醫(yī)情況，否則，保險公司極大可能會拒賠。

2.2 重大疾病保險         

假設(shè)，保險條款中對某項重大疾病這樣規(guī)定：

“冠狀動脈搭橋術(shù)指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它 非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。” 

那么如果被保險人得了冠心病之后，做了冠狀動脈支架植入術(shù)，而沒有進行開胸手術(shù)的話，保險公司也不會承擔賠付義務(wù)，因為沒有達到條款當中要求的賠付條件。

 （圖片來源：pixabay）        

2.3 人身意外醫(yī)療險         

假設(shè)保險條款規(guī)定了只有發(fā)生人身意外傷害事故，才符合保險責任，并且對“意外傷害事故”做出了釋義，通常認為是要符合外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病等四個特征。

但是如果被保險人在走路時突發(fā)心肌梗死，即使既往沒有任何征兆，來的很突然，但是沒有外來致害物，同時心肌梗死又屬于自身疾病。

那么這種情況就不符合意外傷害事故的定義，如果申請意外險的理賠，通常是會被拒賠的。

2.4 其他         

除了上述三個險種舉的例子之外，還有很多常見的會被保險公司拒賠的情形。

比如：出險時間不在保單有效期內(nèi)、等待期內(nèi)出險、團體保險被保險人不在名單內(nèi)、未達到傷殘賠付條件申請傷殘等等都屬于保險公司認為保險責任不成立而拒賠的原因。

除外責任又稱責任免除，保險人依照法律規(guī)定或合同約定，不承擔保險責任的范圍，是對保險責任的限制。

用通俗的語言來說，就是原本屬于保險責任應(yīng)該賠的情形，被單獨羅列出來，而這部分保險公司是不賠的。

除外責任可以分為四種類型：

①期間除外：         

指被保險人在從事某種活動期間發(fā)生保險事故的屬于除外責任。

比如普通的人身意外險：在跳傘、漂流、蹦極等高風險運動期間；

②原因除外：         

指某種原因?qū)е卤槐ｋU人發(fā)生的保險事故屬于除外責任；

比如：保險法第四十三條規(guī)定：投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金的責任。

再比如：飲酒駕駛發(fā)生的意外事故，保險公司不承擔賠付義務(wù)。

再比如健康險當中的：遺傳性疾病、先天性畸形、變形，染色體異常。

③地點除外：         

規(guī)定被保險人在某些地點發(fā)生的保險事故屬于除外責任。

比如：建筑工人意外險常規(guī)定：在建筑工地意外遭受的意外事故，屬于責任免除。

④損失項目除外：         

指規(guī)定某些損失項目屬于除外責任，比如一般的家庭財產(chǎn)險當中，都會對金銀首飾、票據(jù)證券、古玩字畫等除外。

健康險的例子也比較多：比如大多數(shù)的普通醫(yī)療險都把境外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入除外責任。

牙齒整形、美容、鑲牙、補牙等牙齒治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，也是醫(yī)療險除外責任的常客。

1、被保險人或者受益人謊稱發(fā)生保險事故

2、投保人、被保險人故意制造保險事故

3、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度

4、投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的

5、因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導(dǎo)致其傷殘或者死亡

（圖片來源：pixabay）
       

2、保險公司無法確定保險責任的情形         

（保險公司想拒不敢拒，想賠不敢賠）

這種情形下最常見的是：無法確定保險責任。         

簡單來說，就是根據(jù)理賠申請人提供的理賠材料，沒法兒確認保險責任成立或者不成立，沒法做出判斷。常見的情況如下：

理賠申請人拿著發(fā)票、檢查單等材料前來理賠，但是唯獨缺了病歷。

保險公司通常的做法是：向理賠申請人短信通知，或者出具《補充材料通知書》，告知材料補齊了再來理賠，否則不予受理，或者是出具《不予受理通知書》。

即理賠申請人已經(jīng)按照保險公司的要求提供了全部的理賠材料，但是因為保險事故本身情形復(fù)雜或者確定保險事故的發(fā)生難度極高的。

比如在人身意外險當中發(fā)生了以下情形：一位70多歲的女性，稱不慎碰傷腰部，到醫(yī)院診斷為腰椎壓縮性骨折。

但是從醫(yī)學角度，老年女性是骨質(zhì)疏松好發(fā)人群，極易產(chǎn)生脆性骨折，典型的好發(fā)部分就是腰椎，而且常受到輕微外力就可發(fā)生骨折。

也就是說，被保險人所述的碰傷腰部未必是發(fā)生骨折的根本原因。

但很多保險公司處理此類案件都是比較棘手，無論是賠付還是拒賠都不敢輕易去決定。

有時可能會要求被保險人去舉證外傷發(fā)生的證明，或者讓被保險人去司法鑒定機構(gòu)做“損傷參與度鑒定”。

保險公司在處理疑似保險欺詐或者存在較高風險的案件，但未找到有力的拒賠證據(jù)時，也是比較糾結(jié)的。

比如遇到遲報案、短期內(nèi)密集投保、保單剛生效或者剛過等待期就立即出險等情況，通常情況下會發(fā)起調(diào)查的。

但是如果未調(diào)查出有力的拒賠證據(jù)，又明知道存在高風險時，做任何理賠決定都是棘手的。

各家保險公司針對此問題的處理原則和方式也不同，在這里就不再過多討論。

為什么以上情況保險公司不會輕易拒賠呢？

因為 “無法判斷保險責任是否成立”和“判斷保險責任不成立”是兩回事。

因為如果理賠案件到了訴訟環(huán)節(jié)，本著誰主張誰舉證的原則，保險責任是否成立，是要理賠申請人完成他的舉證義務(wù)的。

如果材料不齊全或者其他客觀原因?qū)е卤ｋU公司無法對保險責任作出認定，那么應(yīng)當由理賠申請人的一方來承擔舉證不能的責任。

也就是講，“無法判斷保險責任是否成立”的鍋是被保險人一方的。         

但是如果保險公司在這種情況下出具了拒賠通知書，那么到了法院，保險公司就得承擔舉證的義務(wù)，通過證據(jù)來支撐他的“拒賠理由”。

如果證據(jù)不足，那么保險公司就得承擔舉證不能的義務(wù)，從而導(dǎo)致敗訴可能性增大。

所以也可以通過保險公司敢不敢出《拒賠通知書》，來檢驗保險公司到底是真的有底氣拒賠，還是，只是一種試探。

（圖片來源：pixabay）        

3、拒賠理由較不充分

（保險公司拒賠理由不合理）

如果上述三點，保險公司的拒賠理由或者處理方式，有其充分合理或者較為充分合理的依據(jù)或者理由的話，

下面簡單再說兩個例子，是我們在工作中遇到的印象較深刻的案例。

1. 條款約定只能在二級或二級以上公立醫(yī)院就醫(yī)，但是由于情況緊急，被保險人就近在一家民營?？漆t(yī)院醫(yī)治，并且當天就做了手術(shù)產(chǎn)生較高費用。

一般來說，及時保險條款有這樣的約定，但是對于緊急就醫(yī)的費用保險公司一般都會支付。         

不過這種情況常出現(xiàn)的情況是，產(chǎn)生的醫(yī)療費用只是一些簡單的門診處理，之后很快轉(zhuǎn)到大醫(yī)院繼續(xù)治療。           

但是像這種特殊情況，保險公司拒賠的可能性是比較大的。        

一般會主張在進行初步的緊急處理后應(yīng)轉(zhuǎn)入二級或以上公立醫(yī)院進行治療，而不是繼續(xù)在當?shù)刂委煛?/span>        

2. 被保險人投保了意外險，發(fā)生的保險事故為：蜱蟲叮咬后感染致死。

保險公司以感染不是蜱蟲咬傷后必然發(fā)生的為由拒賠。

上面兩個例子都有一個共同點，就是索賠金額較大，而且拒賠理由較牽強或者至少是有所爭議的。

一般來說，同樣的事件，如果索賠金額不同，可能保險公司處理的尺度也不同。

小額案件稍寬松，金額較大的會稍緊一些，但是大多也會在一個適度的范圍內(nèi)，保險公司一點理由拿不出來就直接拒賠，那也不可能。

（圖片來源：pixabay）        

4、思考

保險公司無法確定保險責任的，如果保險公司拒賠了，這種拒賠決定是不恰當?shù)摹?/p>

所以我們先得區(qū)分保司是真拒賠還是一種試探。        

在一些爭議案件當中，保險公司先跟你談拒賠，其實是想?yún)f(xié)商部分賠償?shù)模纫浴熬苜r”的說法，來獲取協(xié)商的資本。

真拒賠就是給你出具拒賠通知書，客戶如果感覺拒賠理由不充分，被冤枉了，可以拿著拒賠通知書去訴訟的。

但是如果只是電話給你說說，那就未必，可以協(xié)商協(xié)商，如果協(xié)商結(jié)果可以賠一部分，能夠接受的話，也未嘗不可。

如果通過溝通協(xié)商了解到，他是真想拒賠，或者協(xié)商結(jié)果，咱接受不了，太少了。

這時候，也可以嘗試通過訴訟途徑來解決，直接找律師幫忙。

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