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保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程是什么 調(diào)查哪些內(nèi)容

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慧擇保險(xiǎn)網(wǎng) · 一年前9072 人看過

  保險(xiǎn)公司接到理賠申請(qǐng)時(shí),一般會(huì)通過核賠部,專業(yè)的調(diào)查團(tuán)隊(duì)對(duì)保險(xiǎn)事故真?zhèn)芜M(jìn)行核查,有些保險(xiǎn)公司還會(huì)請(qǐng)第三方調(diào)查公司介入,理賠調(diào)查不可怕,也不神秘,是保險(xiǎn)公司的正常工作程序,投保者只要做好如實(shí)告知,就不用擔(dān)心理賠糾紛。下文看看保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程是什么?


保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程

圖片來源:pixabay


  一、保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程

  保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)發(fā)生理賠時(shí),對(duì)有些案件會(huì)進(jìn)行調(diào)查,但并不是所有的理賠都會(huì)調(diào)查,普通的意外醫(yī)療報(bào)銷理賠、普通的疾病住院理賠、事故過程清晰明確的意外事故理賠等,一般情況下會(huì)直接審核理賠時(shí)所提交的證據(jù),材料齊全,符合合同約定即可進(jìn)行賠付。但是在重大疾病保險(xiǎn)金理賠、大額慢性病醫(yī)療費(fèi)用理賠時(shí),保險(xiǎn)公司為保障自身的權(quán)益往往hi進(jìn)行調(diào)查。用戶申請(qǐng)理賠后,若需要進(jìn)行調(diào)查,保險(xiǎn)公司會(huì)先通知理賠調(diào)查組,派出專職調(diào)查人員開始調(diào)查,保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程具體如下:

  1、通過社保進(jìn)行調(diào)查

  通過用戶的身份證號(hào),查找過往醫(yī)保使用記錄,不僅會(huì)查居住地本地的記錄,還會(huì)根據(jù)身份證號(hào)歸屬地查詢用戶出生地的社保記錄,如果用戶身份信息中還包含其他的工作地、過往居住地、戶口遷移記錄等,這些地方的醫(yī)保記錄也很有可能被查詢。

  2、通過就診記錄調(diào)查

  保險(xiǎn)公司還會(huì)對(duì)被保人居住地、出生地等地區(qū)范圍內(nèi)所有的三級(jí)醫(yī)院、過往居住地與工作地點(diǎn)周邊二級(jí)醫(yī)院以及常住地周邊的社區(qū)診所進(jìn)行調(diào)查。住院記錄是比較重要調(diào)查方向,其次是門診病歷、影像與生化檢測(cè)報(bào)告以及藥房處方藥記錄等,還有體檢記錄等。

  3、個(gè)人信息調(diào)查

  保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)被保人的姓名、曾用名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)、過往使用的手機(jī)號(hào)、直系親屬的手機(jī)號(hào)等進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查范圍主要集中在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行搜尋。同時(shí)會(huì)對(duì)用戶本人與親朋進(jìn)行訪談,這個(gè)時(shí)候說話要謹(jǐn)慎,因?yàn)槊恳痪湓挾紩?huì)被記錄在案,如果訪談內(nèi)容與搜集到的醫(yī)療記錄有差異,調(diào)查人員需要用戶的合理解釋,若不能合理解釋差異,則被當(dāng)作調(diào)查疑點(diǎn),有可能會(huì)影響理賠。

  4、當(dāng)?shù)乇kU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)查

  如果對(duì)調(diào)查結(jié)果還有懷疑,保險(xiǎn)公司可能會(huì)通過當(dāng)?shù)乇kU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì),詢問被保人是否在其他保險(xiǎn)公司同時(shí)進(jìn)行理賠,如果發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)或掌握了用戶帶病投保的證據(jù),保險(xiǎn)公司之間是有可能互相分享的。


保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程 (2)

圖片來源:pixabay


  二、保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查什么

  1、是否存在騙保

  這一方面主要調(diào)查用戶是否帶病投保,是否已經(jīng)出現(xiàn)了患病的征兆才購買保險(xiǎn),投保時(shí)是否隱瞞了影響保險(xiǎn)公司承保的身體狀況等,若發(fā)現(xiàn)投保時(shí)沒有如實(shí)告知,故意隱瞞,帶病投保,保險(xiǎn)公司是有權(quán)拒絕理賠的且不退還保費(fèi)。

  2、是否符合賠付標(biāo)準(zhǔn)

  不同險(xiǎn)種理賠的標(biāo)準(zhǔn)不同,比如重疾險(xiǎn)除了確診即賠,對(duì)有些疾病需要實(shí)施某種特定手術(shù)或達(dá)到一定程度,符合這些狀況,才會(huì)進(jìn)行賠付。

  3、理賠材料是否真實(shí)完整

  申請(qǐng)理賠時(shí),保險(xiǎn)公司會(huì)要求用戶出具齊全的理賠資料,不同險(xiǎn)種所需的資料有所不同,保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)提交的資料進(jìn)行審核,確認(rèn)這些資料是否真實(shí)、完整,從而確定是否進(jìn)行賠付。


  保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程還是比較明確的,對(duì)于一些大額案件,進(jìn)行理賠調(diào)查是必要的程序,大家無需慌張,正常配合就可以了。同時(shí),提醒大家為了避免出險(xiǎn)時(shí)發(fā)生理賠糾紛,在投保時(shí)一定要如實(shí)填寫健康告知,在理賠時(shí)按照保險(xiǎn)公司的要求來收集資料,盡量一次性收集齊全,這樣有利于理賠快速進(jìn)行。


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