智慧保 · 一年前4143 人看過
不少用戶人生第一份商業(yè)險保單,就是意外險。出門旅游、假期出行、出國深造,都可以為自己購買一份意外險兜底。
意外險,占據(jù)著人身險領域的一席之地,因為低保費、高保額、限制少等優(yōu)勢被用戶所青睞。
不過投保意外險后,并非發(fā)生任何意外都可以申請理賠的。
如果發(fā)生的事故在意外險不理賠范圍,會被直接拒賠。那么,哪些情況索賠會被拒絕呢?
一、什么是意外險
意外險,指被保人發(fā)生合同約定的意外情況,保險公司可以按照約定賠付意外身故、意外傷殘保險金,或者報銷被保人合理且必要的意外醫(yī)療費用的一類保險。
圖片來源:慧擇保險網(wǎng)
意外險屬于人身險,是四大基礎險種之一。意外險中的“意外”需要符合外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四大特點。
意外險按照保障期限可以分為一年期意外險和長期意外險,按照保障責任可以劃為純意外傷害保險和綜合意外險。市面上的意外險以短期意外險和綜合意外險為主。
用戶投保意外險產(chǎn)品之后,如果遭遇意外導致身故或傷殘,可以申請保險金,如果產(chǎn)品含有意外醫(yī)療責任,還可以報銷意外醫(yī)療費用。
二、意外險不理賠范圍大揭秘
用戶購買保險產(chǎn)品,就是希望沒事圖個安心,有事可以理賠。但是實際生活中,意外險理賠可能會產(chǎn)生糾紛。用戶投保意外險產(chǎn)品之后,如果屬于下面幾類情況,保險公司不予賠付。
圖片來源:慧擇保險網(wǎng)
1、不屬保障責任
每款保險產(chǎn)品都需要用戶與保險公司簽訂合同,保險公司將其可以保障的責任白紙黑字寫進保單合同,受到法律保護。
如果被保人的情況不屬于保險合同責任,那么保險公司不賠付。
舉個例子,用戶投保的是意外險,但是卻因為疾病原因導致身故,那么保司不予賠付。
2、產(chǎn)品未生效
互聯(lián)網(wǎng)保險技術的進步,促使網(wǎng)上投保越發(fā)便捷。但是細心的用戶可能會發(fā)現(xiàn),線上投保的意外險有了“生效期”。
以慧擇小蜜蜂2號超越版為例,該款保險投保須知中明確列明:產(chǎn)品最早生效期為生成保單后的第三日零時。
圖片來源:慧擇保險網(wǎng)
也就是說,產(chǎn)品為生效之前被保人發(fā)生保險事故,保司不賠付。例,用戶2021年11月8日購買小蜜蜂2號意外險,2021年11月9日不幸因為意外產(chǎn)生醫(yī)療費用,保險公司不予理賠。
3、意外醫(yī)療免賠額內
用戶投保的綜合意外險,通常會對意外醫(yī)療做出限定,比如說限定賠付范圍、設置免賠額、設置賠付比例等。如果一款產(chǎn)品有200元的意外醫(yī)療免賠額,被保人產(chǎn)生的意外醫(yī)療僅為150元,那么這150元也是不可以報銷的。
4、屬免責情況
每款保險產(chǎn)品均有免責條款,意外險也不例外。如果被保人發(fā)生的事故屬于意外險的免責條款中的情況,保險公司也不予理賠。
下圖是某款保險產(chǎn)品的“責任免除”條款:
圖片來源:慧擇保險網(wǎng)
若被保人投保該款意外險產(chǎn)品之后,感覺身體不適沒有看醫(yī)生就去藥店買了藥品服用,不幸導致殘疾,保險公司也會拒賠。因為這種情況屬于該保險責任免除中的第六條“未遵醫(yī)囑,私自服用藥物”。
三、常見拒賠事故介紹及剖析
日常生活中有些情況看起來挺意外的,但是卻被保司拒賠,這些情況要警惕。下面列舉5大常見拒賠情況并且剖析原因:
1、猝死
如今因為熬夜、不良作息等原因猝死的新聞時有出現(xiàn),但是大部分保司對猝死是拒賠的。
世界衛(wèi)生組織(WTO)對猝死定義:平時身體健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短時間內,因自身疾病而突然發(fā)生的死亡。
可以看出,“猝死”本質是“自身疾病”導致的,并不符合意外險“非疾病”的四大條件之一,所以保險公司有理由拒賠。
2、中暑身故
夏季天氣炎熱,因中暑不幸去世導致意外險理賠糾紛的情況也比較常見。所謂的中暑,是指人體在高溫環(huán)境下體溫調節(jié)功能紊亂等原因導致的一種急性疾病。
可以看出,中暑也是一種“病”,所以如非保險產(chǎn)品特別注明,否則的話也會被拒賠。
3、個體食物中毒
群體性的食物中毒,的確符合意外險“非本意的、外來的、突發(fā)的、非疾病”的四要素,但是如果是個體食物中毒的話,可能與個人的體質有關系。
故而,若是個體食物中毒,保司也會拒賠。
4、妊娠意外
妊娠是婦女一個特殊的人生階段,發(fā)生風險的系數(shù)較一般人高,為了避免糾紛、保險公司通常會將妊娠導致的醫(yī)療費用或身故傷殘列入免責條款。
5、高危風險運動意外
跳傘、攀巖、潛水、蹦極都是風險系數(shù)較高的高危運動,通常情況下大部分意外險會將這些高危運動列入免責條款,如果被保人因為高危運動導致事故,保險公司也不會賠付。
寫在最后
意外險不理賠范圍主要集中為不屬于保險責任、產(chǎn)品未生效、事故屬于免責條款以及不符合意外險對“意外”定義的四大要素等,為了避免理賠糾紛,建議仔細查看保險條款。
猝死、中暑身故、個體食物中毒、高危風險運動意外等都是常見的拒賠情況,建議用戶警惕。