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醫(yī)療保險怎么報,醫(yī)保商業(yè)險理賠受什么影響,點這里,不懂就虧了

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智慧保 · 一年前1722 人看過

人吃五谷雜糧,難免有身體不適的時候,看門診或住院,有醫(yī)?;蛘呱虡I(yè)醫(yī)療險的人會面臨報銷的問題,現(xiàn)在大部分醫(yī)院看病后直接刷醫(yī)??ň涂梢詧箐N一定的醫(yī)療費用,但是具體是怎么報銷的、哪些費用能報銷,哪些不能,普通用戶很少知道,若是買了商業(yè)醫(yī)療險的話,更弄清楚了。

如何做,看病能報銷更多的錢?這里以醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險為例,簡單說是保險報銷的問題。


一、醫(yī)保/社保怎么報


1、醫(yī)保常見類型介紹


人們常說的“醫(yī)?!敝傅氖恰吧鐣kU”中的醫(yī)療險,主要包括兩類:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

二者的參保方式、繳費頻次等有著明顯的區(qū)別:


圖片來源:慧擇保險網(wǎng)


城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險:

在我國《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險法》等法律為了維護勞動者的權(quán)益,對勞動關(guān)系雙方的社保繳納義務(wù)有著明確的規(guī)定:

用人單位和勞動者必須依法參加社會保險,繳納社會保險費。

社會保險,包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、生育保險、失業(yè)保險及工傷保險。也就是說,只要是與用人單位確定了勞動關(guān)系,企業(yè)就有義務(wù)為職工購買社保,職工就有權(quán)利享受到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保障。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶由個人賬戶和國家統(tǒng)籌賬戶組成,保費由用人單位和職工共同承擔(dān),每月繳納一次。參保者可以利用個人賬戶里的錢再定點醫(yī)院看病、去定點醫(yī)院買社保范圍內(nèi)藥品,甚至給家人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用等。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶主要用于住院或特殊門診的保險,用戶出院時可以拿醫(yī)??ㄖ苯优c醫(yī)院結(jié)算,方便快捷。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險:

這類保險主要針對靈活就業(yè)人群、無業(yè)人群,比如說學(xué)生、兒童、無固定職業(yè)人群設(shè)計。保費一年繳納一次,不設(shè)立個人賬戶。


2、影響醫(yī)保/社保報銷的幾個因素


無論是職工醫(yī)?;蚴浅青l(xiāng)居民醫(yī)保,都需要用戶繳納成功后才可享受保障。鑒于我國職工醫(yī)保廣覆蓋的情況,這里以職工醫(yī)保為例,簡要說明影響醫(yī)療費用報銷的幾大因素:


圖片來源:慧擇保險網(wǎng)


定點機構(gòu)

包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店,唯有定點機構(gòu)才可報銷醫(yī)療費或者藥品費用。

若參保者在非定點機構(gòu)看病或者買藥,比如說門口小藥店買藥,那么無法使用醫(yī)保卡或社???。

“三個目錄”

藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍。


圖片來源:慧擇保險網(wǎng)


若參保者的醫(yī)療費屬于上述“三個目錄”外,則需要用戶自行支付費用。

兩個界限

指:“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”,也是人們常說的“起付線”和“封頂線”。

指參保人員在享受醫(yī)療費用報銷之前需要自己先行支付一定額度的費用;報銷醫(yī)療費用也有上限,達(dá)到上限則不予報銷。

報銷比例

不同地區(qū)通常會有三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例依次提高。


3、醫(yī)保/社保怎么報銷


醫(yī)保報銷公式:

報銷金額=【(甲類藥品的全部費用+乙類藥品扣除自費部分+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費用)-起付線】*相應(yīng)報銷比例。

案例:

公司為小A繳納了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,參保期間,小A因為身體不適就醫(yī)院就診,發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療費3000元,醫(yī)院針對小A的病情,使用了4500元的甲類藥品費用和3000元的乙類藥品費用。其中,乙類自付比例為10%,起付線為1800元。小A就診的為社區(qū)醫(yī)院,報銷比例為80%。

報銷方法如下:

甲類藥品全部納入報銷范圍為4500元;乙類藥品報銷部分的金額為3000-3000*10%=2700元;符合醫(yī)保目錄內(nèi)的診療費為3000元,共計符合報銷范圍的費用為4500+2700+3000=10200元。

小A報銷時需要扣除起付線1800元,再按照80%比例報銷,則最終報銷金額為:【(4500+2700+3000)-1800】*80%=6720元。

可以看出,醫(yī)保/社保報銷比例還是較高的,能夠覆蓋60%-70%的診療費用。


二、商業(yè)醫(yī)療保險怎么報


醫(yī)保雖然普及,作用大,但是并非萬能的,為了彌補社保的不足,不少用戶也會參與商業(yè)醫(yī)療險。


圖片來源:慧擇保險網(wǎng)


1、商業(yè)醫(yī)療險怎么參保


自愿投保。

商業(yè)醫(yī)療險是用戶自愿與保險公司簽訂保險合同,享受醫(yī)療費用報銷的一類產(chǎn)品,不帶任何強制色彩。

符合健康告知。

購買商業(yè)醫(yī)療險是雙向選擇,用戶可以自主選擇產(chǎn)品,保險公司也會通過健康告知等方式挑選用戶,必須符合健康告知,才能被承保。

繳納保費。

商業(yè)醫(yī)療險保障期限通常為1年,需要用戶繳納保費,不同產(chǎn)品、用戶繳納的保費可能差異性較大。


2、商業(yè)醫(yī)療險怎么報銷


參與商業(yè)醫(yī)療險的用戶,保障期限內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費用,可以申請報銷,報銷受到等待期、免賠額、出險情況、報銷比例等因素影響。

案例:

小B剛出生沒多久就買了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,為了加強保障,媽媽給小B增加了鐵甲小保醫(yī)療險商業(yè)險保障,保證續(xù)保至小任17周歲,首年保費513元。

小B投保第3年不幸確診白血病?;踞t(yī)療保險報銷后,累計花費35萬元(均符合合同約定范圍)。

報銷金額如下:

因為白血病屬于危重病,無免賠額,所以保險公司全額報銷小B的35萬元醫(yī)療費,并且給付1萬元的少兒特定疾病保險金,小B共計獲取36萬元的賠付,并且產(chǎn)品仍可續(xù)保至小B 17周歲。


寫在最后


醫(yī)保、商業(yè)保險,都是對被保人的建保駕護航,二者可以相互補充,投保不沖突。醫(yī)保報銷受到定點機構(gòu)、三個目錄、報銷比例等限制,商業(yè)醫(yī)療險報銷則受到免賠額、報銷比例等限制。更多商業(yè)醫(yī)療險科普知識,點這里:醫(yī)療保險是什么?給家人買醫(yī)療險一定要知道這4件事!


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