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帶病投保 熬兩年就能賠嗎?

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慧擇保保駕到阿寶叔 · 一年前1171 人看過

2009年,《保險法》中首次加入“兩年不可抗辯”條款。之后“兩年不可抗辯”就成為了某些代理人的雞毛令箭,他們通常給用戶的解讀就是:“有病沒事,熬過兩年保險肯定會賠!”,重要的是很多人竟然相信了!

 

如果真的是這樣,怎么還會有那么多案子賠不了錢?今天,我就跟大伙兒好好叨叨這個“不可抗辯條款”!


一、兩年不可抗辯到底是啥意思?


保險法第十六條,我先放個大圖給你們看看,一大段專業(yè)術(shù)語你們也看不懂,欲知詳情請往下翻~


下面我來講解啊~

敲黑板:重點來了,拿上小本本做好筆記!


通俗解讀是:兩年不可抗辯,僅僅是指簽了合同兩年后,保險公司不能因為客戶不如實告知解除合同!


請注意,重點在“解除合同”,跟賠不賠錢沒關(guān)系,對于賠付權(quán)是基于誠信原則的。


所以兩年不可抗辯,辯的是保險公司的“解約權(quán)”,但是不解約≠必須理賠。


看到這里估計有些人還是懵的,以下我們來劃重點:


1、買保險時做到最大誠信原則,主要是投保時的健康告知一定要老實填寫,有就一定要回答,不可隱瞞,不可抱著任何僥幸心理;

Ps:如果不知道如何操作請點擊《身體有異常 怎樣健康告知對自己最有利?》

2、保險公司核查發(fā)現(xiàn)用戶故意隱瞞病史,可以解除合同不退還任何費用;
 
3、保險公司核查發(fā)現(xiàn)用戶因為重大過失未告知,可以解除合同,必須退還已經(jīng)交的錢;

小劉給孩子投?;圮鞍蔡顚懡】蹈嬷獣r,對于健康告知里醫(yī)學(xué)名稱:紫癜,看不懂健康告知直接填了否,但是孩子剛好出現(xiàn)過這一癥狀,這就是重大過失未告知。


4、簽合同之前保險公司已經(jīng)知道用戶隱瞞病史但還是簽了,不能解除合同,出事必須賠;
 
5、簽了合同2年后,保險公司不能解除合同,發(fā)生保險事故是初次確診,保險公司必須賠。

小明買了某防癌險,投保前有糖尿病病史沒有告訴保險公司,5年他后患上癌癥(癌癥與糖尿病無關(guān)),這時已經(jīng)過了兩年,保險公司不能解除合同,而且癌癥是初次確診,保險公司必須賠。

 

綜上所述兩年不可抗辯其實是為了促使保險公司主動進(jìn)行風(fēng)控的手段,絕非讓人惡意鉆空子達(dá)到騙保目的的免死金牌,也并不是像某些代理人說的只是用來保護(hù)消費者的。


但是在實際操作中保險公司一般都不會去核查,是不是有一種錢你繼續(xù)交,出事我再來算賬的感覺!


二、賠不賠,兩年不可抗辯說了不算


兩年不可抗辯更多是存在于壽險和重疾險這兩個險種中,對于醫(yī)療險和意外險來說,由于這兩個險種主要是一年期,滿足不了生效兩年的基本設(shè)定,這里就不講了。

 

以下我們只講壽險和重疾險,而說到理賠,不管是《保險法》還是保險合同,對于理賠的核心,都是“發(fā)生保險事故”,而不是“兩年不可抗辯”,因此大家需要搞清楚的是什么叫“保險事故”。


這兩個險種的保險事故以及賠付情況如下:


壽險


壽險的保險事故是指“身故”,我們不討論非自然現(xiàn)象,那么常規(guī)情況下,一個人是不可能死兩次的,也就是說不存在什么“首次身故”的說法。


所以帶病投保壽險超過兩年后身故,原則上應(yīng)該要理賠——當(dāng)然你得首先祈禱,保險公司兩年內(nèi)沒發(fā)現(xiàn)你不如實告知的事,并且兩年內(nèi)是沒有查到導(dǎo)致身故疾病相關(guān)的就診記錄。


相關(guān)案例:  

方某于2009年9月投保了一份終身壽險,投保當(dāng)時,在病史詢問一欄中,方某予以否認(rèn)。2013年7月19日,方某因肝癌死亡。法院查明,2008年3月,方某曾因肝炎住院治療。保險公司以方某未履行如實告知義務(wù)而拒賠。法院不予支持。雖然方某故意未履行如實告知義務(wù),但在保險事故發(fā)生時,合同已成立達(dá)4年之久,根據(jù)不可抗辯條款,保險公司不得再以此為理由要求解除合同,并需要賠付。

(來源:山東省五蓮縣人民法院)


重疾險


重疾險的保險事故是指“首次罹患重大疾病”,也就是重疾險保險合同里對保險事故的定義是初次發(fā)生。


如果一個人已患重疾,投保重疾險,兩年后再次診斷同樣的重疾,肯定是談不上“首次罹患”了,所以是不予理賠的。


這里有三種情況要跟大家說明:


(1)投保前,保險事故已發(fā)生,兩年后理賠,保險公司可拒賠解約。


投保前,張女士已經(jīng)患上了乳腺癌,明知已經(jīng)得了癌癥,保險事故已經(jīng)發(fā)生,還蓄意隱瞞的,此時再訂立保險合同是無效的,兩年后申請乳腺癌賠償,法院也不會支持。 


(2)投保后,兩年內(nèi)出險,兩年后理賠,保險公司也可拒賠解約,如果在投保后的兩年內(nèi)出險,有意拖至兩年之后理賠,保險公司有足夠證據(jù)證明投保人惡意隱瞞事實,甚至資料造假的,保險公司仍可能解除合同。


相關(guān)案例:  

2012年8月25日,李某為其父親投保人身保險,附加重大疾病保險,投保時未告知過往病史。兩年后,李某父親患病并申請重大疾病保險金理賠。


經(jīng)保險公司核實:在過去兩年,李某父親被診斷出“右肺腺癌”,并連續(xù)9次住院,但均未申請理賠。保險公司作出解約、拒賠的決定。李某父親以兩年不可抗辯為由訴至法院,要求索賠。法院不予支持。


原因:李某父親曾有重要事實未告知,并且在合同成立兩年內(nèi)被診斷為“右肺腺癌”,多次住院也未通知保險公司,有騙保嫌疑,不得利用不可抗辯進(jìn)行索賠。


法院判決:保險公司退還所有保費給投保人,撤銷保險合同,被保險人及受益人不能獲得保險金的給付。 

 

(3)投保兩年后出險,該重疾由于既往病癥直接導(dǎo)致,保險公司肯定拒賠,但賠不賠還需要看法院審理。

張某投保之前得了肝硬化,投保時故意隱瞞自己肝硬化的事實,兩年后得了肝硬化直接引發(fā)了肝癌,保險公司肯定拒賠,張某上訴保險公司,此時法院會根據(jù)雙方提供的病例、過往病情以及保險公司最終的賠付標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行綜合衡量。


但是一般來說,重疾險的責(zé)任免除也會將“既往病癥”列上,肝硬化就屬于“既往病癥”中,除非張某能提供非常有利的證據(jù),否則法院也不會支持。


對兩年不可抗辯的解讀就到這里。很簡單,本身也沒多難。再多啰嗦一句:不可抗辯條款≠可以隱瞞疾病,不解約≠必須理賠,買保險就是為了買份安心,如實告知就是安心的前提。


在互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時代,保險公司主動風(fēng)控的成本也越來越低,如實告知的作用會更加凸顯。趁著身體健康,早日進(jìn)行風(fēng)險規(guī)劃投保,才是最實在的。

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