慧擇保保駕到阿寶叔 · 一年前918 人看過
前陣子有個用戶,她想隱瞞健告帶病投保。
詳情是這樣的:
她是乙肝小三陽,
覺的當初是在老家偏僻小縣城檢查的結果,
保險公司應該查不到病例,
心存僥幸,想以健康體投保。
類似這種想隱瞞健告帶病投保的行為,僅上個月我就遇5回了,看來有這樣想法的大有人在。
在此我是明確反對。一旦出險理賠,很可能會被拒賠,再說,小三陽也不是啥大問題,只要沒有嚴重的肝部并發(fā)癥、一般是可以投的。
今天就借這個事,和大家聊聊哪些常見情況可能會被拒賠。
01 不符合條款的拒賠
前陣子有個影響很大的拒賠案件,就是因不符合條款導致的。
案件詳情經(jīng)過:
拒賠理賠很簡單:
“冠狀動脈支架植入手術”屬于重疾險的輕癥“冠狀動脈介入手術(非開胸手術)”中一種,但徐某買的**福的輕癥條款不保障“冠狀動脈介入手術”,所以保險公司拒賠了。
徐某買的**福重疾險,條款中20種輕癥明確不保障冠狀動脈介入手術。
上圖是其它重疾險的輕癥條款,對冠狀動脈介入手術的說明。如果徐某沒有買**福而是其他產(chǎn)品,是可以賠付的。
不服氣的徐某連續(xù)2次向法院上訴,訴訟費都花了1萬多,結果呢,依然改變不了被拒賠的現(xiàn)狀。
徐某的情況屬于典型的“因不符合條款而導致的拒賠”。
事實上,目前大陸的重疾險,絕大多數(shù)產(chǎn)品都會保障“冠狀動脈介入手術(非開胸手術)”輕癥,而徐某恰好就買了一款不保障的。
所以:買保險一定要看條款、貨比三家,揪出那些玩貓膩的;不能只看品牌,徐某買的**福就屬于大品牌,還不是被拒賠了?
02 拒賠大戶——隱瞞病情,不如實告知
保險理賠的四大基礎原則的第一條,就是最大誠信原則。
啥意思呢?在簽訂保險合同時,必須保持最大限度的誠意,要遵守信用,互不欺騙和隱瞞,要如實告知自身的風險情況,否則保險合同無效。
投保時,不如實告知自己的健康狀況,想隱瞞,就是不符合最大誠信原則。
否則,就有拒賠風險。
保險法第十六條也對如實告知作出了明確說明,如下:
解讀:
故意不如實告知的,不賠且不退還保費;
因重大過失未如實告知的,不賠但要退還保費;
給大家看個隱瞞病情還騙保的案例:
偷魚不成還惹一身腥的典型范例。
所以:一定要如實告知自己的健康狀況,健告上問到的,就如實回答;沒問到,不用管。
還有人拿兩年不可抗辯條款說事,可參考之前文章帶病投保 熬兩年就能賠嗎?
圖片來源:pixabay
03 未及時報案可能會被拒賠
出險了要及時報案,若未及時報案,很可能會被拒賠。
保單上的理賠流程,都會提醒大家“保險事故發(fā)生后,應及時通知保險公司”。
保單截圖
如果是因為自己故意或因重大過失未及時報案,導致出險事故的性質、原因、損失程度難以確定,無法確定的部分,保險公司有權不賠償。
在車險、意外險的賠付中尤為重要。
如下,保險法第21條對出險未及時告知的詳細說明:
同樣看個相關案例:
圖片來源:pixabay
04 觸碰免責條款導致拒賠
這種拒賠純屬是自己作。
比如壽險免責條款中的酒駕、醫(yī)療險的普通病房不住,非要住VIP高級病房的情況,保險公司都有權利直接拒賠。
講一個3年前的案例:
后來邱某的家人鬧到了法院,經(jīng)交警鑒定:邱某駕駛的車輛雖屬于套牌車,但車輛本身沒有任何異常。本著公平的原則,法院還是判決保險公司理賠了。
不過大家可不要抱著“鬧一鬧就能賠”的僥幸心理,邱某這個屬于個例,不值得參考。
總結下:只要是正常投保,符合健告和條款,人家保險公司真不會差你那點理賠款的。
有不理賠、扣理賠款的那點空子,人家保險公司還不如想方法做高點投資的收益率,而且一旦拒賠,就要被罵,無論是合理與否,口碑肯定會受到影響。
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