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醫(yī)保巨變！直接影響看病就醫(yī)！
慧擇小馬老師 · 一年前829 人看過(guò)
最近，大家都在討論醫(yī)保改革。
上海某胸科醫(yī)院的醫(yī)生，在抖音上回應(yīng)李佳琦：“薪資沒(méi)漲，真不是我不努力?！?/strong>
據(jù)說(shuō)，這位醫(yī)生上個(gè)月門診看了400多個(gè)病人，開(kāi)了80臺(tái)手術(shù)，工資獎(jiǎng)金加起來(lái)4萬(wàn)出頭，平均下來(lái)每臺(tái)手術(shù)的收入不到500塊錢。
后面醫(yī)生還提了一嘴，他的一個(gè)食道癌患者，治療費(fèi)用花超了14000，要從他身上扣。
醫(yī)生給病人付治療費(fèi)？真是奇了個(gè)怪。
原來(lái)他所在的醫(yī)院，是“醫(yī)保DRG支付”的試點(diǎn)。這個(gè)醫(yī)保付費(fèi)模式，是醫(yī)保局2021年提出來(lái)的。
計(jì)劃在2024年開(kāi)始試跑，預(yù)計(jì)2025年，要在各個(gè)符合條件的醫(yī)院落地實(shí)施了。
好家伙，很多醫(yī)生聽(tīng)到后都很慌啊，患者也擔(dān)心，甚至有人說(shuō)：“以后看病可能更難了。”
這個(gè)DRG支付模式利在哪？弊在哪？我們今天來(lái)好好聊一下。
什么是DRG？
聊DRG之前，我們先來(lái)說(shuō)一下現(xiàn)有的醫(yī)保結(jié)算方式 。
我們現(xiàn)在治病用的每種藥、每種檢查、每個(gè)手術(shù)的費(fèi)用都由個(gè)人和醫(yī)保來(lái)承擔(dān)的。
醫(yī)院和醫(yī)生只管開(kāi)藥、開(kāi)單，沒(méi)有封頂線。
這樣一來(lái)，不排除會(huì)有一些不好的現(xiàn)象，比如：該花的、不該花的不好區(qū)分，小病大治，參保人多花錢，醫(yī)保基金多支出了，容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
所以，為了優(yōu)化這個(gè)結(jié)算模式，DRG出臺(tái)了。
它的結(jié)算方式，簡(jiǎn)單點(diǎn)理解就是，醫(yī)保局按照疾病的級(jí)別，給醫(yī)院報(bào)銷，不再是按照實(shí)際花費(fèi)了。
同一個(gè)病種，按不同的嚴(yán)重程度，整套治療的花費(fèi)會(huì)被提前“估價(jià)”， 就相當(dāng)于給了一個(gè)“打包價(jià)”。
比如說(shuō)，同樣是肺?。?/p>
30歲的小伙子沒(méi)有基礎(chǔ)病，肺炎住院（醫(yī)保定價(jià)3千）；
有高血壓糖尿病的50歲大媽，肺炎住院（醫(yī)保定價(jià)5千）；
要是毛病再重點(diǎn)，比如呼吸衰竭了，插管上了呼吸機(jī)（醫(yī)保定價(jià)1W）；
醫(yī)保局會(huì)把定好的治療費(fèi)用，提前付給醫(yī)院，剩下的就不管了。
舉個(gè)例子：
常規(guī)的闌尾炎手術(shù)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是10050元，醫(yī)保局只會(huì)給10050元。
如果治療期間花費(fèi)9000，那剩余的1050元，不用找回，留給醫(yī)院。
如果治療期間花費(fèi)11000元，那多出的950元，就要醫(yī)院自己承擔(dān)，而醫(yī)院又會(huì)算到每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生的頭上。
（圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)）
總而言之，就是醫(yī)保局定價(jià)在先，支付在后，醫(yī)院自負(fù)盈虧。
很多朋友看到這里，覺(jué)得不妙啊？
接下來(lái)看病，不僅考驗(yàn)醫(yī)生“醫(yī)術(shù)”，還要考驗(yàn)醫(yī)生的“算術(shù)”，否則一不小心，人家要把工資賠完了。
利在哪？弊在哪？
DRG支付模式，要求醫(yī)生在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，用最少的錢給病人看好病，本意是好的。
我們來(lái)先說(shuō)利的地方。
1、提高醫(yī)?；鸬男埽?/strong>
如果醫(yī)生和醫(yī)院能積極配合計(jì)劃實(shí)施，那意味著以前可能存在的過(guò)度用藥和過(guò)度檢查現(xiàn)象可以緩解。
畢竟現(xiàn)在出生率在下滑，再加上前幾年疫情，消耗挺大的，未來(lái)醫(yī)?；饓毫?huì)更大。
把醫(yī)療費(fèi)用控一控，可以讓賬戶里的錢花更久。
2、減輕治病壓力；
看病的錢，一部分是醫(yī)保報(bào)銷，但剩下的部分還是得病人自己掏腰包。
所以，如果整個(gè)治療成本低了，那看病的人自己掏的那部分就變少了。
意味著，我們用更少的錢，買到了更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
但，也有人擔(dān)心，錢確實(shí)是少花了，但治療受限了，這個(gè)支付模式下，也可能有一些隱患：
1、“看病”變難了。
懂臨床的朋友知道，每個(gè)病人的機(jī)能是有差異的，哪怕患同一種病，可能產(chǎn)生的后遺癥或并發(fā)癥也會(huì)不同。
所以，治療肯定要用不同的方法，方法不同，那費(fèi)用也不一樣。
有人會(huì)擔(dān)心，DRG這種支付模式，醫(yī)保局給每個(gè)病的“打包價(jià)”，到底合不合理？
如果這個(gè)“打包價(jià)”設(shè)低了，醫(yī)院和醫(yī)生為了盡量避免貼錢，會(huì)不會(huì)開(kāi)始挑病人看?。?/strong>
比如，盡可能選擇年輕的，并發(fā)癥少的去治療。
或者為了省錢，效果更好的藥不敢用，有更先進(jìn)、不讓病人遭罪的治療方式被舍棄？
另外，如果醫(yī)生為了省錢，“保守”治療，錯(cuò)過(guò)了最佳救治時(shí)間，引發(fā)了并發(fā)癥，要二次入院，或者需要更長(zhǎng)時(shí)間治療，就更得不償失了。
所以，我們的就醫(yī)之路，會(huì)不會(huì)變得更艱難？
2、院外買藥，更常見(jiàn)了。
也有人擔(dān)心，醫(yī)院為了控制成本，以后，像一些進(jìn)口的高價(jià)藥品、癌癥的特效藥，醫(yī)生都會(huì)考慮性價(jià)比，考慮DRG給的額度夠不夠用。
會(huì)不會(huì)讓更多人去醫(yī)院外自費(fèi)買藥？
這樣一來(lái)，本來(lái)咱們以為醫(yī)保能報(bào)銷的貴價(jià)藥，得去院外不報(bào)銷的地方開(kāi)，花的錢一分都不會(huì)少，反而還生出很多麻煩。
3、住院時(shí)間更短了
之前，網(wǎng)上有網(wǎng)友反饋，自己的母親已經(jīng)住院一年多了，至今還在每隔半個(gè)月轉(zhuǎn)一次院。
“住院15天必須出院，否則報(bào)銷不了?！?/strong>
雖然，有醫(yī)院出來(lái)辟謠了，但是也有人擔(dān)心，DRG支付后，如果在醫(yī)院住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)?；ㄙM(fèi)越多，可能會(huì)超支，那會(huì)不會(huì)再次被動(dòng)“轉(zhuǎn)院”？
4、DRG會(huì)越調(diào)越低？
甚至有人會(huì)擔(dān)心，每年DRG計(jì)算時(shí)，會(huì)參考上一年的紅線。
假如醫(yī)生和醫(yī)院，在上一年，為了盡量避免貼錢，嚴(yán)格把控治療費(fèi)用的上限。
那下一年，很有可能會(huì)使額度進(jìn)一步下調(diào)。
這樣下來(lái)，治病的錢就越來(lái)越少了。
寫在最后：
不過(guò)，以上的這些都是大家的猜測(cè)，平心而論，大家擔(dān)心就醫(yī)受影響，非常理解。
但改革嘛，肯定是有陣痛的，大方向是正確的就行。
我們可以做的，是看如何避免讓短期的“痛”，少一點(diǎn)落在自己身上。
除了醫(yī)保，小馬老師之前就跟大家強(qiáng)調(diào)，還是要有一份醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充自己或者是家庭的就醫(yī)開(kāi)銷。
這樣，不論是院外購(gòu)藥，還是在選擇不同的治療方案的時(shí)候，我們都會(huì)更有底氣一些。
希望未來(lái)的醫(yī)療，在不斷優(yōu)化改革后，病人都能“安心治病”，醫(yī)生都能給咱“踏踏實(shí)實(shí)看病”。
肯定會(huì)有這么一天的。
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