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泰安市民保,怎樣理賠?

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星球君 · 一年前5574 人看過

泰安市民保上線已經(jīng)有一段時(shí)間了,它的保障生效日期,你們知道是什么時(shí)候嗎?


泰安市民保的保障生效日期是在:2021年4月1日至2022年3月31日


這也意味著,購買了泰安市民保的朋友,在這段保障期間產(chǎn)生保險(xiǎn)合同內(nèi)的保障費(fèi)可以理賠的;


那具體要怎么理賠?


來來來~星球君告訴你們!


泰安市民保,理賠前需要注意什么?


1.參保人如需住院,需在10日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司;


2.報(bào)銷前,需要先經(jīng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療困難救助保險(xiǎn)等政府舉辦的保險(xiǎn)報(bào)銷;


3.報(bào)銷后剩余的個(gè)人自付部分>2萬元。如未超過2萬元,則暫未達(dá)保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。


泰安市民保,理賠的方式有哪些?


1.線上申請(qǐng)


關(guān)注并登陸“泰安市民?!蔽⑿殴娞?hào),進(jìn)入“個(gè)人中心-在線理賠”進(jìn)行線上理賠申請(qǐng)。


2.線下理賠


(1)前往或者郵寄理賠材料到陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理“市民?!崩碣r。


(2)可撥打承保保險(xiǎn)公司客服電話咨詢就近服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。


保險(xiǎn)公司線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)


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理賠需要準(zhǔn)備的資料有哪些?


住院醫(yī)療費(fèi)的理賠材料


1.被保險(xiǎn)人、申請(qǐng)人有效身份證件(復(fù)印件,大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件)


2.新生兒或未成年人出險(xiǎn),需提供與申請(qǐng)人的關(guān)系證明(復(fù)印件)


3.病歷資料,包括但不限于住院病歷(原件)、出院記錄/小結(jié)(原件)、門診病歷、診斷證明書、基因檢測(cè)報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、病理及其他各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告(復(fù)印件)


4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(原件)及費(fèi)用明細(xì)清單,基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大?。ɑブ┍kU(xiǎn)結(jié)算單,特藥處方(原件)


5.銀行賬戶信息:包括開戶行、戶名、賬號(hào)(復(fù)印件)


6.若存在第三方先行賠付的情況,需提供第三方結(jié)算分割單(原件)及與之對(duì)應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件或原件、費(fèi)用清單、處方、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單復(fù)印件等全部理賠材料


7.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料(原件)


8.當(dāng)保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí),必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件(原件)


9.保險(xiǎn)期間內(nèi),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市:


(1)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠;


(2)申請(qǐng)時(shí)須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人購買本產(chǎn)品時(shí)是泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人或山東省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明:醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)記錄,或單位(或醫(yī)保局)出具的證明等。


特藥費(fèi)用理賠材料及流程


在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人由指定??漆t(yī)生開具特定高額藥品處方后,保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可選擇自主購藥事后報(bào)銷或特定高額藥品直付。


  具體流程如下:


1.自主購藥事后報(bào)銷流程


選擇自主前往指定的醫(yī)院或藥店購買藥品,并留存下列材料:


(1)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明);


(2)被保險(xiǎn)人的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等);


(3)首次申請(qǐng)需提供被保險(xiǎn)人初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料;


(4)被保險(xiǎn)人的病理診斷報(bào)告;


(5)被保險(xiǎn)人的免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告;


(6)被保險(xiǎn)人的藥品處方(影像件、復(fù)印件);


(7)藥品發(fā)票、費(fèi)用清單。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑(包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,且賠付單位留存了醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)的,可提供加蓋留存單位鮮章的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件或其他法定證明材料;


(8)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人銀行賬戶信息;


(9)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他材料;


提個(gè)醒:


(1)提交申請(qǐng)資料途徑:


<1>帶上述申請(qǐng)材料至本合同約定的服務(wù)中心;


<2>使用指定的線上服務(wù)公眾號(hào)或小程序上傳申請(qǐng)材料;


(2)保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人指定的第三方服務(wù)商對(duì)被保險(xiǎn)人用藥合理性及是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核,審核未通過的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定高額藥品費(fèi)用的責(zé)任;


(3)用藥合理性和保險(xiǎn)責(zé)任審核通過后,保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)金申請(qǐng)人給付特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金。


2.特定高額藥品直付流程


(1)購買約定的特定高額藥品前,到指定服務(wù)中心或第三方服務(wù)商提出申請(qǐng);


(2)在申請(qǐng)時(shí)需向保險(xiǎn)人提交以下材料:


<1>保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明);


<2>被的保險(xiǎn)人的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等);


<3>首次申請(qǐng)需提供被保險(xiǎn)人初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料;


<4>被保險(xiǎn)人的病理診斷報(bào)告;


<5>被保險(xiǎn)人的免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告;


<6>藥品處方;


<7>保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他材料;


提個(gè)醒:


(1)保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人指定第三方服務(wù)商對(duì)被保險(xiǎn)人用藥合理性及保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核,申請(qǐng)審核未通過,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定高額藥品費(fèi)用的責(zé)任;


(2)用藥合理性和保險(xiǎn)責(zé)任審核通過后,保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人提供購藥憑證,保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可通過到店自取或藥品配送的方式,從保險(xiǎn)人指定的醫(yī)院或藥店獲得特定高額藥品。


理賠什么時(shí)候知道結(jié)果?


1.通常情況下,保險(xiǎn)公司在資料完整之日起5個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案并轉(zhuǎn)賬;


2.特殊情況,保險(xiǎn)公司將嚴(yán)格按照保險(xiǎn)法規(guī)定,在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。


3.新特藥使用申請(qǐng):收到后2個(gè)工作日完成審核。


泰安市民保,在外地住院可以報(bào)銷嗎?


可以的;


1.參保人在泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),及已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)至市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院)進(jìn)行住院治療的,可正常申請(qǐng)理賠;


2.未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)至市外醫(yī)院治療的,住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的報(bào)銷比例,醫(yī)保目錄內(nèi)部分降至50%,醫(yī)保目錄外部分降至20%;


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