大擇 · 一年前1357 人看過
“既往癥不賠”,相信很多人都聽說過。
但什么是既往癥?
為什么既往癥不能賠?
生過病就不能再買保險(xiǎn)了嗎?
很多人對(duì)此卻是蒙查查的。
今天咱們就通過一個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠案件,來聊聊“既往癥”這個(gè)話題。
1
真實(shí)案例故事:得了甲狀腺癌,卻被拒保
2018年2月,山東的王先生買了某款網(wǎng)紅重疾險(xiǎn),等到要理賠時(shí),卻遇到了麻煩。
2019年1月,王先生去醫(yī)院檢查,確診甲狀腺惡性腫瘤疾?。ㄋ追Q“甲癌”)。
王先生便申請(qǐng)理賠20萬元重疾保險(xiǎn)金,卻等到拒賠的回復(fù),并退還保費(fèi)。
而拒賠原因是:被保人未履行如實(shí)告知義務(wù)。
明明王先生確診重疾,為啥會(huì)被拒賠?
原來,保險(xiǎn)公司在調(diào)查中發(fā)現(xiàn):投保前一天,王先生就做了體檢,顯示他患有“甲狀腺結(jié)節(jié) ”,考慮高風(fēng)險(xiǎn),建議他進(jìn)一步檢查。
而在體檢后第二天,王先生的妻子作為業(yè)務(wù)員,就為王先生辦理投保手續(xù)。不過,王先生投保時(shí)卻沒有告知自己患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”情況(屬健康告知的內(nèi)容)。
甲狀腺結(jié)節(jié)未告知,卻因甲狀腺癌出險(xiǎn),相關(guān)度那么高,難免有帶病投保的嫌疑。由于雙方協(xié)商未果,便訴諸法院。
最終法院判決:由于王先生未如實(shí)告知甲狀腺異常情況(既往癥),保險(xiǎn)公司無須賠償,但要退還保費(fèi)。
整個(gè)案件看下來,焦點(diǎn)就出在未如實(shí)告知既往癥上,由此導(dǎo)致既往癥免責(zé)。
問題來了:什么叫既往癥呢?
既往癥,通俗來說,就是以前患過的疾病。
在保險(xiǎn)里,既往癥又是如何界定的呢?
保險(xiǎn)條款是這么說的:
這三種情況可以簡單理解成:
需要注意的是,急性且短期內(nèi)可完全治愈的疾病,一般不屬于既往癥,比如投保前普通的感冒、發(fā)燒、急性腸胃炎等。
從上面的解讀中,也不難發(fā)現(xiàn),保險(xiǎn)公司對(duì)于既往癥的認(rèn)定,與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān),只與是否完全治愈有關(guān)。
而既往癥免責(zé),指的是被保人因既往癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。
2
為啥既往癥不賠?
要知道,保險(xiǎn)公司一般保的都是不確定的損失。
而既往癥并不是未知的風(fēng)險(xiǎn),屬于確定的風(fēng)險(xiǎn),不具有偶然性,所以保險(xiǎn)公司對(duì)此會(huì)非常謹(jǐn)慎。
針對(duì)既往癥,健康險(xiǎn)在健康告知、等待期上會(huì)有所限制。
這些措施不僅是保險(xiǎn)公司控制自己的風(fēng)險(xiǎn),也是對(duì)其他投保人的一種負(fù)責(zé)任,讓大家交的錢不會(huì)因隨意理賠而白白損失掉。
以醫(yī)療險(xiǎn)為例:
健康告知:明確強(qiáng)調(diào)目前或曾經(jīng)有某些疾病、癥狀或健康結(jié)果異常,不能直接投保。
但我們可以通過智能核保或人工核保,保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)此進(jìn)行評(píng)估,一般會(huì)給出五種結(jié)論:標(biāo)體承保、延期承保、加費(fèi)承保、除外承保、拒保。
等待期:等待期(30-90天)內(nèi),確診疾病出險(xiǎn)住院,不賠(意外住院沒有等待期)。
看到這,可能有人會(huì)苦惱了,是不是有過既往癥,以后生病了,保險(xiǎn)都不賠了呢?
NoNoNo~不是所有的既往癥都不理賠的。
大擇整理了幾種常見既往癥可以理賠情況:
整個(gè)表看下來,無論哪種情況,如實(shí)告知健康狀況都很重要!
這是避免“既往癥”理賠糾紛的關(guān)鍵手段。
3
如何避免既往癥拒賠?
從上面的分析中,我們都能了解到既往癥范圍挺廣的。
作為普通消費(fèi)者,咱們本身對(duì)于健康告知、核保這些專業(yè)東西知之甚少,不由會(huì)擔(dān)心:
我之前得過的小毛病,會(huì)不會(huì)導(dǎo)致以后保險(xiǎn)的拒賠呢?
其實(shí),大家不必太過擔(dān)憂,做好這幾步,能有效避免“既往癥”引起理賠糾紛。
(1)盡量在自己身體倍兒棒的時(shí)配上保險(xiǎn)
(2)投保時(shí),要“擦亮眼”認(rèn)真查看保險(xiǎn)條款
尤其是保障責(zé)任、健康告知、責(zé)任免除等。
(3)投保時(shí),認(rèn)真如實(shí)做好健康告知。
我們進(jìn)行健康告知時(shí),要做到“有問必答,不問不答”。
即保險(xiǎn)公司問到啥,我們才答啥。
健康告知沒有問到,自然也無需回答。
注意:在回答既往癥等健康問題時(shí),咱們一定要以正規(guī)機(jī)構(gòu)的就診記錄和體檢報(bào)告為準(zhǔn)。
(4)優(yōu)選支持智能核保、對(duì)既往癥友好的健康險(xiǎn)
(5)必要時(shí)尋求專業(yè)人士的幫助
保險(xiǎn)是個(gè)很專業(yè)的東西,光一個(gè)“既往癥”就這么復(fù)雜。
造成理賠糾紛的原因其實(shí)有很多,如果有專業(yè)的人士在理賠的時(shí)候予以協(xié)助,成功獲得理賠的幾率也會(huì)提高很多。
說到這里,我就得自夸幾句。
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