慧擇保保駕到阿寶叔 · 一年前1216 人看過
大家好,我是阿寶叔。
去年,我們一同事協(xié)助處理了一個癌癥理賠案件,作為旁觀者,從此次理賠中有些重要的收獲,想分享給大家。
內(nèi)容劇透:
1、重疾理賠過程回顧
2、理賠后的思考:
一、理賠實(shí)錄
2017年12月22日下午15:26,同事微信收到許久不聯(lián)絡(luò)的A先生的消息:
這對夫妻準(zhǔn)備要小孩,那天在濟(jì)南市第三醫(yī)院做孕前檢查,誰知妻子診斷為宮頸CIN3級癌變,醫(yī)生說等同于原位癌,聽到消息的時候同事很震驚,畢竟A先生的愛人還很年輕,才25歲......
A先生去年4月18日在慧擇網(wǎng)上,為自己和愛人各投保了2份重疾險,一份是泰康的樂安康30萬,一份是同方康健一生多倍保10萬,兩人保額各40萬。妻子的重疾保費(fèi)一共:7566.9元。
我們看下兩款產(chǎn)品的保障情況,如下:
這次理賠,A先生妻子成功獲得輕癥理賠款共8W,因康健一生多倍保和樂安康均含被保險人保費(fèi)豁免功能,妻子發(fā)生輕癥,其后續(xù)保費(fèi)也不用交了。(這部分后文有詳細(xì)說明)
理賠第一步:先報案
2017年12月22日,同事協(xié)助A先生報案,告知泰康樂安康可通過官方微信公眾號:【泰康在線保險】直接拍照上傳病歷資料立案。
同方全球人壽則需打官網(wǎng)客服電話(95105768)報案,且要將資料交到當(dāng)?shù)鼐徒衽_。隨后同事郵件A先生具體需要準(zhǔn)備哪些材料。
理賠第二步:提交理賠資料
2018年1月4日,A先生填好理賠申請表,同診斷證明、化驗(yàn)單等資料一并上傳至泰康在線保險公眾號,等待對方預(yù)審。
病理檢查報告單
診斷證明
1月5日,泰康電話聯(lián)系其告知先取消理賠申請,待補(bǔ)充材料之后再重新提交。
同時,將同方全球理賠所需材料寄送到就近柜臺。
理賠第三步:等待保險公司審核
這期間,同事協(xié)助A先生電話咨詢了兩家保險公司,泰康答復(fù)還在調(diào)查當(dāng)中,同方表示理算人員正處理該案件,請A先生耐心等待。
理賠第四步:理賠到賬
1月8日,同方與A先生取得聯(lián)系,協(xié)商理賠事宜,并于1月10日結(jié)案(理賠款2萬)。據(jù)了解泰康的保單結(jié)案時間是1月26日(理賠款6萬)。
整個過程,A先生比較理性,對同方理賠時效較認(rèn)可,后來還給自己追加了35萬的康健一生(多倍保)。
這個案件理賠較順利,但有很多值得關(guān)注的點(diǎn),以下是我的部分思考,也歡迎大家補(bǔ)充。
二、理賠后的思考
1、原位癌也叫癌癥,怎么當(dāng)輕癥賠付?
原位癌:指惡性細(xì)胞局限于上皮細(xì)胞尚未穿破基底膜浸潤周圍正常組織的癌細(xì)胞新生物。
若把人體比作一個橘子,當(dāng)這個橘子皮上出現(xiàn)黑斑,但并沒有滲透到果肉,這時候就是原位癌。
如果黑斑滲透到了果肉,那就是相當(dāng)嚴(yán)重的癌癥,所以原位癌和癌癥之間只隔著一層膜,即上皮基底膜。
A先生妻子所患宮頸CIN3級癌變,屬于原位癌,其嚴(yán)重程度還達(dá)不到重大疾病的標(biāo)準(zhǔn),所以按輕癥賠付。
關(guān)于重疾險理賠標(biāo)準(zhǔn),建議復(fù)習(xí)下《買重疾險“確診即賠”?你要看清楚這些區(qū)別》。
2、女性高發(fā)疾病及核保情況分析
由于女性特有的生理特點(diǎn),重疾發(fā)病率和男性存在一定差異,根據(jù) 2018 年中國最新癌癥報道的數(shù)據(jù),男女高發(fā)癌癥對比看下圖:
數(shù)據(jù)來源:RGA美國再保險公司
可以看到,乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、卵巢癌這些都是女性高發(fā)疾病。為了應(yīng)對這些風(fēng)險,有2個建議:
①預(yù)防風(fēng)險:加強(qiáng)鍛煉、定期體檢、基因檢測等,早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)。
②轉(zhuǎn)移風(fēng)險:購買重疾險和女性特定疾病保險。
但是,一些女性疾病在核保的時候可能比較棘手,比如常見的:乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)、宮頸炎、子宮肌瘤等健康問題。
這里是某款重疾產(chǎn)品的核保指引,僅供參考。(不同保險公司的不同產(chǎn)品,核保結(jié)論會有差異)
如果女性有上述的問題,建議通過智能核保,立即獲取核保結(jié)果,高效便捷,心里也更有譜。
除了重疾保障,女性朋友還可以再補(bǔ)充特定疾病保險。雖然目前市場上的這類產(chǎn)品多為一年期短險,但針對性比較強(qiáng),價格也不貴,可以考慮作為重疾險的補(bǔ)充。
3、重疾險中的輕癥重要嗎?
有輕癥保障,更能體現(xiàn)重疾的實(shí)用性。這個案件之所以可以獲得賠付,就是因?yàn)閮扇送侗5漠a(chǎn)品都包含輕癥。
根據(jù)保險公司的理賠概率:輕癥的發(fā)生概率大約是重疾發(fā)病率的30%(各年齡段平均值),治療費(fèi)用雖較重疾少,但少說也好幾萬。目前行業(yè)內(nèi)比較認(rèn)可的高發(fā)輕癥是:
大家在挑選一款產(chǎn)品的輕癥保障情況,看以下幾點(diǎn):
① 輕癥保障數(shù)量
相同價格的前提下,建議選擇保障輕癥種類越多越好的。如果有家族病史或者特別關(guān)注某幾項疾病,可以著重關(guān)注不同產(chǎn)品間關(guān)于輕癥的描述和定義。高發(fā)病種自然要包含在內(nèi)。
② 賠付次數(shù)和比例
案例中,康健一生(多倍保)和樂安康,輕癥均可賠付3次,每次賠付20%。A先生愛人還剩2次輕癥賠付,重疾保障繼續(xù)有效。
保險行業(yè)有個共識,越年輕選擇多次賠付意義更大。生存周期長,患多次疾病概率更高,多次賠付有它的優(yōu)勢。
但注意,多次賠付型的重疾/輕癥普遍是分組進(jìn)行賠付,如:每次罹患的輕癥須為不同組別的,才可獲賠3次。
③ 輕癥豁免保費(fèi)
豁免條款非常有利消費(fèi)者,本案就是最有力的證明。兩款都有被保險人輕癥豁免功能,合同約定內(nèi)出險,則免繳后續(xù)保費(fèi)且繼續(xù)保障終身。
另外,A先生為妻子投保的樂安康還附加了投保人重疾/輕癥/身故豁免,假設(shè)出險的是A先生,則保費(fèi)也可以不用交。適合夫妻互保。
4、保險公司大小會影響理賠嗎?
買保險最擔(dān)心的無非就是能不能拿到理賠?理賠速度快不快?
案件中,(同方)保險公司明確A先生妻子屬于保障范圍內(nèi),在雙方達(dá)成協(xié)議后十日內(nèi),就給付了保險金。
不過,仍會存在理賠時效較長的情況,這是因?yàn)椋?/span>
? 申請理賠資料不齊全;
? 兩年內(nèi)出險逆選擇性較高,需要下發(fā)調(diào)查排除風(fēng)險。案件復(fù)雜(或賠償金額較多)的,調(diào)查的時間相對較長,理賠時效就長。
總之,保險公司的理賠標(biāo)準(zhǔn)完全是根據(jù)產(chǎn)品條款、相關(guān)醫(yī)學(xué)法律指引、公司操作指南進(jìn)行,與保險公司大小真沒多大關(guān)系。
三、小結(jié)
雖然這個理賠案例沒有起伏跌宕的“劇情”,但背后有很多值得思考和學(xué)習(xí)的點(diǎn),比如A先生通過兩款產(chǎn)品的組合,既提高了保障的額度壓低保費(fèi),又獲得了多次賠付的保障,個人需求和產(chǎn)品亮點(diǎn)結(jié)合的很好,值得小伙伴參考借鑒。
本文核心點(diǎn):
1、近年,女性疾?。ㄈ橄侔?、宮頸癌、子宮癌、卵巢癌)高發(fā),及早做好保障規(guī)劃,即是對自己負(fù)責(zé)也是對家人負(fù)責(zé),還有定期檢查,及時治療很重要!
2、含輕癥以及多次賠付型的重疾險有它的優(yōu)勢,經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下是不錯的選擇。
3、理賠和公司大小、規(guī)模、知名度...沒什么關(guān)系,是否能夠理賠取決于合同條款本身,而影響重疾理賠時效的是:
①理賠資料不齊全;
②為防止騙保,保險公司需要做相關(guān)調(diào)查。很多公司對于賠付1萬以上保險金的重疾案例就要求調(diào)查了。
我們能做到的就是第一時間內(nèi)提交齊全的理賠資料。