慧擇小馬老師 · 一年前3232 人看過(guò)
普通人生病了,找醫(yī)生,
發(fā)生意外了,找警察,
而買了保險(xiǎn)的人,可還要記得找保險(xiǎn)公司?。?/span>
在真實(shí)的理賠案例中,發(fā)生過(guò)不少理賠的糟心事。
有的被保人出險(xiǎn)沒有去正規(guī)醫(yī)院;
有的被保人不熟悉保險(xiǎn),出險(xiǎn)理賠沒有人指導(dǎo);
有的被保人粗心大意,提交資料時(shí)不是少了發(fā)票,就是少了病歷……
這些小狀況,讓很多人在等待理賠的過(guò)程中心煩不已。
不過(guò)這都是可以避免的。
今天小馬老師就給大家捋捋,保險(xiǎn)理賠的流程和時(shí)效規(guī)定,以及相關(guān)的注意事項(xiàng)。
保險(xiǎn)理賠的流程與時(shí)效
不同的保險(xiǎn)公司,理賠細(xì)節(jié)略有不同。大體流程是相似的,主要有4個(gè)步驟:
報(bào)案——提交資料——審核——完成理賠
出險(xiǎn)及時(shí)報(bào)案
在條件允許的情況下,出險(xiǎn)了就該立馬報(bào)案。
除了保險(xiǎn)公司要取證審核,及時(shí)報(bào)案也能讓案子早點(diǎn)完結(jié)。
來(lái)看看這一個(gè)重疾險(xiǎn)的理賠案例,從提交資料到賠付只用了7天。
30歲的鄧女士,2019年給自己投保了達(dá)爾文超越者重大疾病保險(xiǎn)-不含身故版。
2020年12月18日,鄧女士因在北京“醫(yī)院穿刺檢查結(jié)果提示甲狀腺乳頭狀癌”,向慧擇報(bào)案;
治療后,于2021年1月底向保險(xiǎn)公司提交了資料。
2月7日保司結(jié)案,賠付鄧女士67.5萬(wàn)元。
再次強(qiáng)調(diào),萬(wàn)一出險(xiǎn)了,及時(shí)報(bào)案。
報(bào)案渠道一般有這些:保險(xiǎn)公司的客服電話、官方APP、官方公眾號(hào)等。
如果不知道自己有沒有相應(yīng)的保單可以報(bào)銷,又沒有保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人跟進(jìn)。
可以在公眾號(hào)-中國(guó)保險(xiǎn)萬(wàn)事通查詢,保單上有保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。
如果是通過(guò)慧擇投保的用戶,直接聯(lián)系保險(xiǎn)咨詢顧問即可,會(huì)有專人1對(duì)1協(xié)助理賠。
提交資料
報(bào)案成功后,用戶會(huì)收到受理短信和理賠指引郵件。
金額只有幾百或一兩千的小額案件,大都支持線上理賠。
資料上傳到app或者官微,等待審核就好,方便快捷。
如果金額較大,可能就需要郵寄資料。
資料一般有這些:
以上申請(qǐng)資料僅供參考,保險(xiǎn)公司可能會(huì)結(jié)案?jìng)€(gè)案具體情況要求提供不同的資料。
總的來(lái)說(shuō),最好是相關(guān)的資料都保存、拍照記錄。
等待審核
保險(xiǎn)公司的理賠部收到資料,就會(huì)開啟審核流程。
案情清楚、資料齊全的,賠得快;
案情比較復(fù)雜的,一般也不超過(guò)30天。
據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定,除非合同另有約定,否則要在30日內(nèi)作出核定。
達(dá)成協(xié)議后10日內(nèi)賠付。
圖片來(lái)源:《保險(xiǎn)法》截圖
多數(shù)時(shí)候,審核時(shí)間長(zhǎng)是因?yàn)樘峤坏馁Y料不全。
比如發(fā)票不全,還需要我們?nèi)メt(yī)院打印、蓋章,一來(lái)一回又花了不少時(shí)間。
收到賠款
資料通過(guò)審核之后,打款就快了,一般是1-3個(gè)工作日就能收到,一般不超過(guò)10天。
如果是不能確定金額的情況下,也要在60天內(nèi),把能確定的部分先賠付了,后面再補(bǔ)差額。
讓理賠更簡(jiǎn)單的小技巧
雖然保險(xiǎn)公司不會(huì)故意刁難我們,但有時(shí)候“細(xì)節(jié)決定成敗”。
小馬老師總結(jié)了3點(diǎn)容易被忽略的細(xì)節(jié),都是理賠的“攔路虎”:
注意病歷書寫
為了防止有些醫(yī)生直接套用病歷模板,書寫病歷草率等現(xiàn)象。
建議拿到病歷后,檢查病歷描述是否與自身實(shí)際情況符合。
如果確實(shí)不符合,及時(shí)要求醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)修正。
如果是意外造成的事故,可以請(qǐng)醫(yī)生將意外事由寫進(jìn)病歷本。
注意醫(yī)院等級(jí)
多數(shù)產(chǎn)品要求到二級(jí)或以上的公立醫(yī)院看病才賠。
所以去醫(yī)院前務(wù)必了解清楚就醫(yī)范圍,在產(chǎn)品條款里就可以找到。
(某重疾險(xiǎn)就診醫(yī)院等級(jí))
注意保障范圍
保險(xiǎn)雖好,但不能一張保單管所有。
不同險(xiǎn)種各司其職,都有一些“管不到”的地方。
意外險(xiǎn)
符合外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件,才是保險(xiǎn)理解的意外。
猝死、中暑、高原反應(yīng),一般不賠。
同時(shí),意外殘疾需要達(dá)到傷殘標(biāo)準(zhǔn)才能賠付。
舉個(gè)例子:
2018年,程先生購(gòu)買了一份只保身故和傷殘的意外險(xiǎn)。
2019年因工發(fā)生意外,額頭受傷住院。
事后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,但被拒賠了。
保險(xiǎn)公司的理由是:雖滿足意外導(dǎo)致的受傷,但并沒有達(dá)到傷殘賠付的標(biāo)準(zhǔn)。
所以,出險(xiǎn)理賠不僅要在保障范圍內(nèi),也要達(dá)到理賠條件。
(這里插一句:各位買意外險(xiǎn),注意選帶意外醫(yī)療責(zé)任的。)
醫(yī)療險(xiǎn)
如果買的是住院醫(yī)療險(xiǎn),那么門診費(fèi)用一般報(bào)不了;
如果只報(bào)銷社保范圍內(nèi),那么自費(fèi)藥和外購(gòu)藥需要自費(fèi);
如果是普通的醫(yī)療險(xiǎn),就不能報(bào)銷VIP病房、特需病房的費(fèi)用。
舉個(gè)例子:
2017年,黃先生購(gòu)買了一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),2018年生病住院,在特需病房治療。
出院后,黃先生找保險(xiǎn)公司理賠,遭遇了拒賠。
保險(xiǎn)公司拒賠的理由是:入住VIP病房的費(fèi)用并不在保障范圍。
我們都知道醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷的住院費(fèi)用,是指住院發(fā)生的必須且合理的醫(yī)療費(fèi)用。
而這個(gè)費(fèi)用有哪些不保,條款里都說(shuō)得清清楚楚。
其中,特需病房的費(fèi)用就不能報(bào)銷。
(圖片來(lái)源:某百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)截圖)
如果黃先生沒有入住特需病房,而是遵照合同約定就醫(yī)。
那除了1萬(wàn)的免賠額,剩余費(fèi)用都是可以報(bào)銷的。
這個(gè)事情也提醒我們,買保險(xiǎn),保什么,不保什么,咱們一定要看清條款。
重疾險(xiǎn)
重疾險(xiǎn)的“確診即賠”,很容易引起誤會(huì)。
實(shí)際上不同重疾,賠付的條件有所不同。
重疾的理賠條件可以分為三種:
▲確診即賠
▲達(dá)到約定狀態(tài)才賠
▲實(shí)施約定手術(shù)才賠
詳細(xì)的說(shuō)明,在保險(xiǎn)合同的“重大疾病列表”可以找到,一般如下:
總之,下次要是還有人說(shuō)重疾險(xiǎn)確診就賠,可要小心了。
壽險(xiǎn)
限制條件不多,只要不是免責(zé)條款里面的,比如自殺、違法犯罪……等,
無(wú)論是意外還是疾病離世,在保障期內(nèi)就能賠。
面對(duì)高和重癥:
寫在最后
其實(shí),提交理賠材料是個(gè)比較瑣碎的事情。
有些朋友自己報(bào)案,為了補(bǔ)齊理賠資料,來(lái)回跑醫(yī)院,弄得身心俱疲。
如果能有專業(yè)的人,從旁協(xié)助,能省去不少麻煩。
說(shuō)到這里,小馬老師就得自夸幾句。
在小馬老師這投保的朋友,都可以享受貼心的小馬理賠服務(wù)。
多渠道報(bào)案:撥打4006 366 366/點(diǎn)擊公眾號(hào)“慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)”底部“我的服務(wù)”>“小馬理賠”都可以報(bào)案;
定期跟進(jìn):前面說(shuō)到容易忽略的就診醫(yī)院等級(jí)、理賠材料保管等問題,都會(huì)及時(shí)提醒;
及時(shí)解惑:理賠過(guò)程中有任何問題,可以找客服、顧問或者理賠人員咨詢;
快速打款:支持“小馬閃賠”的產(chǎn)品,金額<2000元且資料齊全、責(zé)任無(wú)誤,我們會(huì)在3個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案墊付;
引導(dǎo)幫助:如果是權(quán)限外的理賠案件,也會(huì)指引大家向保司遞交資料。
以上就是本文的全部?jī)?nèi)容,有任何疑問,歡迎評(píng)論區(qū)留言!
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