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為什么檢查都沒問題了,還是會(huì)被除外承保呢?

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慧擇小馬老師 · 一年前12901 人看過


有時(shí)候,申請核保會(huì)得到除外的結(jié)論,這時(shí)候就會(huì)打心底里感到困惑:近期體檢沒什么大問題,怎么就除外了呢?還有沒有可能標(biāo)體承保呢?可不可再爭取一下呢?一連串的問題接踵而來。    


為了回答這些問題,我們先來看一個(gè)案例:    


【基本信息】:李女士,30歲,投保重疾50萬。

         

【體檢信息】:2019.09.13民營醫(yī)院體檢結(jié)果為身高160cm,體重103kg,血壓120/83mmHg,乳腺彩超顯示右乳結(jié)節(jié)BI-RADS3級(jí);2019.12.05民營醫(yī)院體檢結(jié)果為身高160cm,體重103kg,血壓110/80mmHg,乳腺彩超顯示雙側(cè)乳腺增生。

           

【核保結(jié)論】:除外乳腺責(zé)任。


李女士表示疑惑,為什么近期體檢右乳都沒有結(jié)節(jié)了,乳腺責(zé)任還是被除外了呢?    


如果沒有12月的那次檢查,相信大家都能理解除外結(jié)果是和之前體檢出右乳結(jié)節(jié)BI-RADS3級(jí)有關(guān);但疑惑的是,為什么12月份復(fù)查已經(jīng)沒有結(jié)節(jié)了,還是除外呢?    


其實(shí)這種情況,在很多保險(xiǎn)公司的核保處理中都會(huì)存在。    


主要原因在于兩次乳腺彩超檢查結(jié)果差異比較大,而在臨床上彩超檢查的準(zhǔn)確率既依賴于醫(yī)生的技術(shù)、專業(yè)程度和從業(yè)經(jīng)驗(yàn),也與所使用的的檢查器械的分辨率相關(guān)。    


簡單粗暴的理解就是,檢查沒看見結(jié)節(jié),不代表一定沒有結(jié)節(jié),也可能是醫(yī)生沒看見,還可能是超聲探頭沒掃描到,像這樣兩次檢查的時(shí)間間隔這么近,檢查結(jié)果的差異又這么大,就更加不能完全排除結(jié)節(jié)存在的可能性了。    


前面我們的核保小課程也介紹過,核保是保險(xiǎn)公司篩選風(fēng)險(xiǎn)的防線,從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的角度來說,就會(huì)傾向于按更為嚴(yán)重的檢查結(jié)果來評估。    


經(jīng)過核保人員的解釋,李女士理解了為什么要做除外的核保結(jié)論,但還是想再爭取一下,于是在我們的建議下去了當(dāng)?shù)匾患掖笮凸⑷揍t(yī)院再次復(fù)查乳腺彩超,復(fù)查的結(jié)果顯示雙側(cè)乳腺增生,經(jīng)過我們的核保專家與保險(xiǎn)公司的溝通,保險(xiǎn)公司最終同意標(biāo)體承保。    


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圖片來源于pexels


看到這里,大家可能會(huì)有疑問,現(xiàn)在體檢結(jié)果已經(jīng)不能作為核保依據(jù)了嗎,非要公立三甲醫(yī)院的檢查才可以?


當(dāng)然不是,沒有爭議或不存在互相矛盾、差異較大的檢查結(jié)果時(shí),體檢報(bào)告可以作為反映健康狀況的重要證明資料提交核保,但是當(dāng)結(jié)果存在爭議時(shí),不得不承認(rèn),傳統(tǒng)的大型三甲公立醫(yī)院因?yàn)橛懈鄬<医淌诘淖\、更龐大的接診病人數(shù)量、更熟練的臨床操作經(jīng)驗(yàn),相對來說,檢查結(jié)果就更加具有權(quán)威性,也就更加有利于我們爭取到更好的核保結(jié)論。    


那么是不是所有的除外結(jié)論,都能爭取到標(biāo)體的結(jié)果呢?    


當(dāng)然也不是。如果這個(gè)案例中公立醫(yī)院復(fù)查結(jié)果也是右乳結(jié)節(jié)BI-RADS3級(jí),又或者連續(xù)兩次檢查的醫(yī)院級(jí)別沒有明顯差別,再或者基于保險(xiǎn)公司的風(fēng)控手段評估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)程度較高,那么基本上是不可能爭取到標(biāo)準(zhǔn)體承保的。     

   

核保人員只能盡量提供或指引更好、更有力的證明健康狀況的途徑或方法,最終的核保結(jié)果,還是由用戶自身的身體健康狀況來決定的,所以,還是那句話,買保險(xiǎn)要趁早,畢竟,身體好的時(shí)候買,保費(fèi)低,投保又簡單,對不對?     

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