慧擇小馬老師 · 一年前3232 人看過
普通人生病了,找醫(yī)生,
發(fā)生意外了,找警察,
而買了保險的人,可還要記得找保險公司啊!
在真實的理賠案例中,發(fā)生過不少理賠的糟心事。
有的被保人出險沒有去正規(guī)醫(yī)院;
有的被保人不熟悉保險,出險理賠沒有人指導(dǎo);
有的被保人粗心大意,提交資料時不是少了發(fā)票,就是少了病歷……
這些小狀況,讓很多人在等待理賠的過程中心煩不已。
不過這都是可以避免的。
今天小馬老師就給大家捋捋,保險理賠的流程和時效規(guī)定,以及相關(guān)的注意事項。
保險理賠的流程與時效
不同的保險公司,理賠細節(jié)略有不同。大體流程是相似的,主要有4個步驟:
報案——提交資料——審核——完成理賠
出險及時報案
在條件允許的情況下,出險了就該立馬報案。
除了保險公司要取證審核,及時報案也能讓案子早點完結(jié)。
來看看這一個重疾險的理賠案例,從提交資料到賠付只用了7天。
30歲的鄧女士,2019年給自己投保了達爾文超越者重大疾病保險-不含身故版。
2020年12月18日,鄧女士因在北京“醫(yī)院穿刺檢查結(jié)果提示甲狀腺乳頭狀癌”,向慧擇報案;
治療后,于2021年1月底向保險公司提交了資料。
2月7日保司結(jié)案,賠付鄧女士67.5萬元。
再次強調(diào),萬一出險了,及時報案。
報案渠道一般有這些:保險公司的客服電話、官方APP、官方公眾號等。
如果不知道自己有沒有相應(yīng)的保單可以報銷,又沒有保險經(jīng)紀人跟進。
可以在公眾號-中國保險萬事通查詢,保單上有保險公司的報案電話。
如果是通過慧擇投保的用戶,直接聯(lián)系保險咨詢顧問即可,會有專人1對1協(xié)助理賠。
提交資料
報案成功后,用戶會收到受理短信和理賠指引郵件。
金額只有幾百或一兩千的小額案件,大都支持線上理賠。
資料上傳到app或者官微,等待審核就好,方便快捷。
如果金額較大,可能就需要郵寄資料。
資料一般有這些:
以上申請資料僅供參考,保險公司可能會結(jié)案個案具體情況要求提供不同的資料。
總的來說,最好是相關(guān)的資料都保存、拍照記錄。
等待審核
保險公司的理賠部收到資料,就會開啟審核流程。
案情清楚、資料齊全的,賠得快;
案情比較復(fù)雜的,一般也不超過30天。
據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定,除非合同另有約定,否則要在30日內(nèi)作出核定。
達成協(xié)議后10日內(nèi)賠付。
圖片來源:《保險法》截圖
多數(shù)時候,審核時間長是因為提交的資料不全。
比如發(fā)票不全,還需要我們?nèi)メt(yī)院打印、蓋章,一來一回又花了不少時間。
收到賠款
資料通過審核之后,打款就快了,一般是1-3個工作日就能收到,一般不超過10天。
如果是不能確定金額的情況下,也要在60天內(nèi),把能確定的部分先賠付了,后面再補差額。
讓理賠更簡單的小技巧
雖然保險公司不會故意刁難我們,但有時候“細節(jié)決定成敗”。
小馬老師總結(jié)了3點容易被忽略的細節(jié),都是理賠的“攔路虎”:
注意病歷書寫
為了防止有些醫(yī)生直接套用病歷模板,書寫病歷草率等現(xiàn)象。
建議拿到病歷后,檢查病歷描述是否與自身實際情況符合。
如果確實不符合,及時要求醫(yī)生當場修正。
如果是意外造成的事故,可以請醫(yī)生將意外事由寫進病歷本。
注意醫(yī)院等級
多數(shù)產(chǎn)品要求到二級或以上的公立醫(yī)院看病才賠。
所以去醫(yī)院前務(wù)必了解清楚就醫(yī)范圍,在產(chǎn)品條款里就可以找到。
(某重疾險就診醫(yī)院等級)
注意保障范圍
保險雖好,但不能一張保單管所有。
不同險種各司其職,都有一些“管不到”的地方。
意外險
符合外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件,才是保險理解的意外。
猝死、中暑、高原反應(yīng),一般不賠。
同時,意外殘疾需要達到傷殘標準才能賠付。
舉個例子:
2018年,程先生購買了一份只保身故和傷殘的意外險。
2019年因工發(fā)生意外,額頭受傷住院。
事后向保險公司申請理賠,但被拒賠了。
保險公司的理由是:雖滿足意外導(dǎo)致的受傷,但并沒有達到傷殘賠付的標準。
所以,出險理賠不僅要在保障范圍內(nèi),也要達到理賠條件。
(這里插一句:各位買意外險,注意選帶意外醫(yī)療責任的。)
醫(yī)療險
如果買的是住院醫(yī)療險,那么門診費用一般報不了;
如果只報銷社保范圍內(nèi),那么自費藥和外購藥需要自費;
如果是普通的醫(yī)療險,就不能報銷VIP病房、特需病房的費用。
舉個例子:
2017年,黃先生購買了一份百萬醫(yī)療險,2018年生病住院,在特需病房治療。
出院后,黃先生找保險公司理賠,遭遇了拒賠。
保險公司拒賠的理由是:入住VIP病房的費用并不在保障范圍。
我們都知道醫(yī)療險報銷的住院費用,是指住院發(fā)生的必須且合理的醫(yī)療費用。
而這個費用有哪些不保,條款里都說得清清楚楚。
其中,特需病房的費用就不能報銷。
(圖片來源:某百萬醫(yī)療險截圖)
如果黃先生沒有入住特需病房,而是遵照合同約定就醫(yī)。
那除了1萬的免賠額,剩余費用都是可以報銷的。
這個事情也提醒我們,買保險,保什么,不保什么,咱們一定要看清條款。
重疾險
重疾險的“確診即賠”,很容易引起誤會。
實際上不同重疾,賠付的條件有所不同。
重疾的理賠條件可以分為三種:
▲確診即賠
▲達到約定狀態(tài)才賠
▲實施約定手術(shù)才賠
詳細的說明,在保險合同的“重大疾病列表”可以找到,一般如下:
總之,下次要是還有人說重疾險確診就賠,可要小心了。
壽險
限制條件不多,只要不是免責條款里面的,比如自殺、違法犯罪……等,
無論是意外還是疾病離世,在保障期內(nèi)就能賠。
面對高和重癥:
寫在最后
其實,提交理賠材料是個比較瑣碎的事情。
有些朋友自己報案,為了補齊理賠資料,來回跑醫(yī)院,弄得身心俱疲。
如果能有專業(yè)的人,從旁協(xié)助,能省去不少麻煩。
說到這里,小馬老師就得自夸幾句。
在小馬老師這投保的朋友,都可以享受貼心的小馬理賠服務(wù)。
多渠道報案:撥打4006 366 366/點擊公眾號“慧擇保險網(wǎng)”底部“我的服務(wù)”>“小馬理賠”都可以報案;
定期跟進:前面說到容易忽略的就診醫(yī)院等級、理賠材料保管等問題,都會及時提醒;
及時解惑:理賠過程中有任何問題,可以找客服、顧問或者理賠人員咨詢;
快速打款:支持“小馬閃賠”的產(chǎn)品,金額<2000元且資料齊全、責任無誤,我們會在3個工作日內(nèi)結(jié)案墊付;
引導(dǎo)幫助:如果是權(quán)限外的理賠案件,也會指引大家向保司遞交資料。
以上就是本文的全部內(nèi)容,有任何疑問,歡迎評論區(qū)留言!
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